整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

診療報酬

医業でもレバレッジを利かせよう!

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先日、オンラインサロン内で非常に興味深い話題がありました。時間をどうやって捻出するのかというテーマだったのですが、ある先生がおっしゃられた考え方が非常に秀逸でした。


その先生は、勤務医としての成績を上げるために、透析患者さんを増やしたそうです。なぜ、透析患者さんなのか?


透析患者さんは下記の2点の特徴があるためだそうです。
  1.  ストック収入
  2.  レバレッジが効く




① ストック収入


透析患者さんは生存するために透析を続ける必要があるので、確実に医業収入が見込めます。これはビジネスでいうストック型収入(定期的にお金が入るビジネスモデル)です。


透析患者さんは、ひとりあたり年間500万円の医療費がかかります。このようにほぼ確実な収入が見込めるため、目端の利く医師は透析医療に参入することになります。



② レバレッジが効く


最初、何を言っているのか分かりませんでした。この先生がおっしゃられるには、レバレッジが効くというのは、コメディカルがメインとなって医業収入を稼ぐことです。


透析患者さんの人数が増えるとコメディカルの業務が増えますが、医師の業務はさほど増加しません。透析以外の例として、眼科・リハビリテーション科・入院診療などがあります。


つまり、医業収入を100万円稼ぐために必要な医師の労働量は、下記のようになります。コメディカルの業務を自らの医業収入に取り込むことを意識することがポイントです。



透析・リハビリテーション・入院患者を増やす > 手術を行う > 外来患者さんを増やす



この戦略の問題点は、レバレッジが効く業務は中抜きされたり、いつかは消える可能性もあることです。極論すると、そこに医師が介在する必要は無いので・・・


しかし、現状では馬車馬のように何も考えずに目の前の業務をこなしていくよりも、ストック収入とレバレッジを念頭において業務効率を上げる方が望ましいのではないでしょうか。





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遠隔診療の実際

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先日、厚生労働省事業の遠隔診療研修会に参加しました。
ご存知のように、平成30年改訂で遠隔診療の診療報酬が新設されました。


新たに出現した領域はどんな感じなのか? そこにチャンスの窓は開いているのか? そのあたりのリサーチのために、オンラインサロンのメンバーと一緒に研修会へ参加しました。


まず、2018年2月現在で、遠隔診療の利用の実際は下記のごとくです。保険診療クリニックでは、頻回の検査は必要でない慢性疾患が中心のようです。


  • 高血圧症、糖尿病
  • 皮膚科診療
  • 在宅診療
  • 精神科診療(メンタル)
  • 高脂血症
  • 高尿酸血症
  • 花粉症、アレルギー性鼻炎、滲出性中耳炎
  • 眼科診療(結膜炎な)


現状の遠隔診療と親和性の高い疾患は限られています。カメラ機能付きスマートフォンもしくはタブレットを用いた遠隔診療では、「視診」が大きな武器になります。


視診を最大限活用できる皮膚科領域に優位性がありそうです。一方、HT、DM、HLP、高尿酸血症などの慢性疾患は、素人考えでは遠隔診療に優位性あるだろうと予想していました。


しかし、平成30年改訂における遠隔診療の診療報酬の要件は、非常に厳しいものでした。最もキツイ縛りは下記2点です。

  1. 3ヵ月に1度、リアルでの診察が義務付けられている
  2. 遠隔診療を行えるのは、診療所で実際にその患者さんを6カ月間診察を行った医師のみ


う~ん、遠隔診療のメリットがかなり削られてしまいます。私が想定していたのは忙しい勤労世代の高血圧症患者さんを、全国から大規模に集患する手法でした。


しかし、今回の診療報酬の要件では、②のために地域医療機関と患者さんがペッグされています。厚生労働省は、遠隔診療を地域医療のサブツールとしてしかみていないようです。


そして今回の研修会で最も強い衝撃を受けたのは、ある地域における遠隔診療のプラットフォームを握った者が、その地域のクリニックの生殺与奪権を持ちかねない危惧です。


つまり、遠隔診療が広く普及すると、プラットフォーマーに対する上納金を納められないクリニックは淘汰されてしまう可能性があるのです。


一方、患者サイドの利便性を考えると、上記①②の縛りが緩和されることが望まれます。もしそうなれば、大規模遠隔診療クリニックが出現して業界秩序が激変すると思います。








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超音波治療法 ≒ 電気治療法なのか!

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骨折治療では一定頻度で偽関節や遷延治癒を併発します。そして、数少ないレスキュー手段のひとつが、難治性骨折電磁波電気治療法と難治性骨折超音波治療法です。


もともとCCEFという難治性骨折電磁波電気治療法があったのですが、帝人からセーフスが発売されて難治性骨折超音波治療法が追加されました。


これらの歴史的背景から診療報酬点数表では下記のようになっています。

  • K047  難治性骨折電磁波電気治療法(一連につき) 12,500点
  • K047-2  難治性骨折超音波治療法(一連につき) 12,500点
  • K047-3  超音波骨折治療法(一連につき) 4,620点 


一般的な流れとしては、術後3ヵ月で遷延治癒傾向がある場合に、K047 難治性骨折電磁波電気治療法、もしくはK047-2 難治性骨折超音波治療法を行います。


後になって、骨折手術から3週間以内に開始するK047-3 超音波骨折治療法が追加されたので、ちょっとアブナイなと思う時には積極的に使用するようにしています。



もともと電磁波電気治療法 → 超音波治療法の流れだったので、K047-3においても電磁波電気治療法は、当然あるものと思っていました。


しかし、医事課から注意されて気付いたのですが、どうやら骨折手術から3週間以内に開始した場合に算定できるのは、超音波治療法のみだったのです。。。


私はCCEFの発表をしたことがあるのですが、電磁波電気治療法も骨折後早期から治療効果を見込めます。


なぜ超音波のみOKなのか理解に苦しみますが、K047-3においては超音波治療法=電磁波電気治療法ではないので注意が必要です。






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医師の働き方改革

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日経メディカルで興味深い記事がありました。
当直が大人気、相澤病院の働き方改革とは です。


2017年6月に日本病院会会長に就任された相澤病院(長野県松本市)の相澤孝夫先生のお話しです。最近、政府の働き方改革の影響で、医療業界でも「働き方改革」議論が盛んです。



今回は医師の働き方改革の持論を展開されているので興味深く拝読しました。まず、相澤病院は松本医療圏の中核病院です。このため、地域医療の最後の砦的な特徴を持ちます。


2014年に立ち上げた救命救急センターは、24時間365日どんな症例であっても必ず受け入れる方針です。この高い目標を達成するために、下記の体制のようです。


救急医17名体制で、夜間はおよそ3人の救急医がいる状況です。週2回、連続16時間勤務して、あとは日中8時間の勤務が1日だそうです。これで合計週40時間の勤務時間となります。


残り4日間は「休み」となるそうです。更に「外来のスリム化」に取り組んでおり、外来診療は減らして紹介患者の専門外来を増やすという方針だそうです。


病院の仕事は入院患者を診ることであり、それを徹底させるという・・・。まさに現在の医療行政の理想像を体現している病院のように見受けられます。


実際に相澤病院で働いたことがないので、何とも言えませんが記事の内容がずべて事実であれば、どこで稼いでいるんだろう? という疑問が湧きます。


すごい数の救急患者さんを受け入れているのでしょうが、救急医17名体制はさすがにオーバースペックのような気がします。これだけの数の人件費を捻出するのは並大抵ではなさそうです。


もちろん、本当に病院事業だけで黒字を確保しているのであれば素晴らしいことですが、上澄みの医療機関だけに許された状況のような気がしてなりません。


いずれにせよ、数字的な裏付けが全くない感覚的な感想で恐縮なのですが、相澤病院の実際のところがどうなっているのか非常に興味があります。




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湿布のオーダリングで兵糧攻め?!

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最近では、オーダリングシステムを導入している医療機関が大半だと思います。各医療機関で”クセ”がありますが、特に外用剤の処方のときに問題が発生することが多い気がします。


従前からその傾向がありましたが、2016年4月から始まった平成28年診療報酬改定で拍車がかかりました。


厚労省の意図は明白で、保険診療から湿布等の外用剤を外したいようです。その過渡期として、現在のような訳のわからない縛りを設けているのだと思います。


医療関係者は、厚労省の意図を当然理解しているため、外用剤の平成28年診療報酬改定に対応したオーダリングシステムの変更を行なうつもりが無いのでしょう。


このため、各医療機関で外用剤のオーダリングシステムが奇怪な変貌を遂げています。いずれも従来のオーダリングシステムに、小手先だけの変更で対応しているからです。


これ自体は仕方ないことですが、日本語の体を成していないオーダリングシステムがあるので苦労します。その医療機関の職員も、何故そのような表記なのか理解していません。


とにかく、日本語の意味を無視してその医療機関に準じたオーダリングを習得するのは、特に外用剤においてはなかなかハードルが高いです。


このため、最近の私は可能なかぎり外用剤(湿布)を処方しなくなりました。患者さんには、(ロコアテープ以外の)湿布は効果ありませんから、と説明しています。


まさに厚労省の思うつぼですね(笑)





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