整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

全身管理

急性期脳梗塞の脳血管内治療

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先日の週末に勤務先の病院に出勤すると、病棟から整形外科で入院中の60歳台の患者さんが急変したという連絡がありました。朝の看護師訪床時に意識レベルが低下していたのです。


半身が全く動かなかったので当直医が頭部CTを施行しましたが明らかな出血を認めません。こうなると急性期の脳梗塞が疑われます。MRIを施行すると右側に大きな梗塞巣がありました。



基礎疾患に未治療のAfがあります。おそらくこれが脳梗塞の原因でしょう。この場合、どのような対応をすれば良いのでしょうか?あいにく、勤務先に神経内科や脳神経外科医は居ません。


主幹動脈の閉塞による脳梗塞治療法の第一選択は、t-PAの経静脈的投与ですが、発症4.5時間以内に治療を開始しなくてはならない制約があります。


今回は最大で10時間ぐらい経過している可能性があります。t-PA適応外の急性期脳梗塞患者さんの治療手段として脳血管内治療があり、発症後8時間以内の患者さんが対象となります。


脳血管内治療は、具体的に下記の4種類があります。

  1. カテーテルを閉塞した血管に導入して血栓溶解剤を投与する方法(局所血栓溶解療法) 
  2. バルーンを閉塞した血管に留置してバルーンで血栓を破壊する方法(血栓破砕による脳血管再開通療法) 
  3. 血栓をからめとって回収する方法(血栓回収療法)
  4. 血栓を吸引する方法(血栓回収療法)


実は私の大学時代の部活の2年先輩が、この脳血管内治療のスペシャリストです。ときどき一緒に飲むのですが、「適応患者さんが居たらすぐに送ってこい!」といつもおっしゃれています。



そこで私は、週末で病院は休みにも関わらず、馬鹿正直に先輩医師の個人携帯に電話しました。最初はちょっと眠そうな感じでしたが、30分以内に転院させろ!と指示されました。

 

発症後8時間以内なので、とにかく時間との戦いなのです。転院にはいろいろな書類や手続きが必要ですが、ある程度すっ飛ばして、とにかく先輩の居る病院に転送しました。


当日はほとんど動かなかった半肢も翌日から徐々に動くようになり、現在は歩行練習中です。何とか発症後8時間以内に間にあったようです。



このように血管関連の疾患では、時間との戦いです。今回は偶然私の個人的なつながりが奏功しましたが、普段からイベント発生時の対応を整備しておく必要がありそうです。





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βブロッカーの離脱症候群は要注意!

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先日、下肢の骨折の手術がありました。
受傷前から近医でβブロッカー( 交感神経β受容体遮断薬 )を処方されていました。


βブロッカーは、交感神経のアドレナリン受容体のうちβ受容体のみに遮断作用を示すので、降圧作用、狭心症状や不整脈の予防、心不全患者の心機能改善を期待して用いられます。


周術期で問題になるのは、当日朝に以前から服用しているβブロッカーの服用を中止するか否かです。麻酔科医師によると、10年ほど前までは服用中止が当たり前だったそうです。


しかし、長期投与されていたβブロッカーの服用を突然中止すると、「離脱症候群」が発生する危険性があるため、最近では手術当日にも服用してもらうことが多いそうです。


β遮断薬の長期投与によってβ受容体の数が増加して、長期投与前に比べて上向きの調節(アップレギュレーション)が発生します。


このため、βブロッカーの服用を急に中止すると、著明な血圧の上昇や虚血症状、不整脈が増悪することがあります。この状態はβブロッカーの離脱症候群と言われていて大変危険です。


周術期にβブロッカーの離脱症候群を併発することを防ぐために、今では手術当日もβブロッカーの服用継続が推奨されています。


高齢者の骨折では前医から処方されている薬がそろわないケースが多いと思いますが、βブロッカーが投与されている際には、慎重な対応が必要だと思います。





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”高齢肺炎患者 = 絶飲食" ではない!

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
高齢の肺炎患者への「とりあえず禁食」から一歩前進のエビデンス です。




高齢の肺炎患者に対してはしばしば禁食下での抗菌薬治療が行われる。熊本県玉名地域保健医療センターの前田圭介氏らは,この「とりあえず禁食」に対する医療現場での疑問を解消しようと研究を開始した。


誤嚥性肺炎患者へのルーチンな禁食が場合によっては予後悪化につながること,そして早期に経口摂取を開始することが同患者の予後改善に関連するとの2件の報告を米国・欧州の専門誌に発表した。


研究のきっかけは,職場の看護師や言語聴覚士からの「食べると元気になる」「食べていない人はどんどん摂食嚥下機能が落ちる」という声だったと話す前田氏。


解析対象は2011~14年,同施設に入院した65歳以上の誤嚥性肺炎の連続症例331例(男性165例,女性166例,平均年齢85.7±7.7歳)。高度の嚥下障害や入院直前の嘔吐,3L/分以上の酸素療法を受けている患者は経口摂取が難しいとの理由で除外された。


禁食群では早期経口摂取群に比べ,入院日から1週間の栄養摂取の有意な悪化(P<0.005),治療期間の延長〔禁食群 vs. 早期経口摂取群の治療日数中央値(50% treatment length),13日(95%CI 12.04~13.96日)vs. 8日(同7.69~8.31日),P<0.001〕の他,治療期間中の嚥下機能の有意な悪化(P<0.001)が見られた。


もう1つの論文は,同じく2011~14年に肺炎で入院した65歳以上の連続症例370例を対象とした別の単施設における研究(J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2183-2185)。入院から2日以内の経口摂取開始(早期経口摂取),身体機能(寝たきり状態の有無)と退院時の予後の関連を評価した。  


早期経口摂取群(201例)はそうでない群(3日以上の絶食管理,169例)に比べ,退院時の経口摂取率が有意に高く,入院期間が有意に短縮。寝たきりの有無による予後への関連と同様に,患者への影響が大きいことが示唆された(図1)。






「高齢の肺炎患者に禁食がルーチンに行われている背景には,肺炎患者に経口摂取させてよいのかというエビデンスも不足している。そのため,さらなる誤嚥で窒息することのリスクに目が行くのだと思う」と分析する。


とは言え,今回の前田氏らの発表で「では,もともと経口摂取していて高度の呼吸不全や嘔吐などの阻害因子がなければ,経口摂取を早期開始すればよい」というわけでもないようだ。 同氏らの研究では,肺炎疑い例への嚥下機能評価で誤嚥や嚥下障害例を検出し,早期の経口摂取が可能と判定された患者には専門のチームによる口腔ケアや姿勢調節,体操,顔面筋のマッサージや発語訓練など多面的な介入が行われている。


「状態が悪く,食物を大量に誤嚥することがあれば,窒息や呼吸不全につながるリスクもある」と同氏。リスク管理を行いながら,禁食を離脱するには「食支援をする意欲,知識,技術を持つスタッフによる治療環境が必要」と強調する。


同氏らの職場では食支援に関する研修を反復して実施し,支援の質のコントロールを行ったり,専従の摂食嚥下チームが病棟スタッフと協力し,患者の経口摂取のためのリスク管理を行ったりしている。 「医療従事者の努力次第で,患者の予後に寄与できる食支援には大きな魅力があり,手を抜いてはいけない領域と考えている」と同氏。

                               




整形外科医も高齢の入院患者さんを多数抱えているため、入院中に肺炎を併発した患者さんを治療する機会が多いです。その際に、私もほぼ全例絶飲食としています・・・


しかし、絶飲食は患者さんの摂食能力を有意に低下させてしまします。確かに絶飲食にすると誤嚥の心配はないですが、体力がどんどん低下していくことが手に取るように分かります。


絶飲食・点滴・身体拘束を併用することも多く、患者さんのADL低下を犠牲にして肺炎治療しかみていない自分が嫌になることが多々あります。


しかし実臨床の現場では、早期の経口摂食再開が適切な患者さんと、そうではない患者さんの見極めは容易ではないです。 この見極めのためには、多職種のカンファレンスが重要です。


全ての病院で正確に嚥下機能を評価できる理想的なチーム医療体制が組めるかというと、コストやマンパワーの問題で難しいと言わざるを得ないのが現実ではないでしょうか。


このため、まずは絶飲食して状態を安定させた後に、できるだけ早期に嚥下機能評価を行い、誤嚥の可能性が低ければ食事を再開するという対応が現実的で妥当なのかなと思います。


いずれにせよ、誤嚥性肺炎との思い込みから食事を遠ざけるのではなく、患者さんが
誤嚥性肺炎なのか感染性肺炎なのかの判断をきちんと行うことが重要だと思いました。



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トロポニンTとラピチェックの使い分け

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先日、90歳台後半の入院患者さんが胸部痛を訴えました。
ECGを施行したところ、入院時には無かった完全左脚ブロックを認めました。


循環器内科医に相談したところ、トロポニンTとラピチェックをチェックするように指示を受けました。この2つは虚血性心疾患を疑う際に施行される検査です。


ラピチェックは、ヒト心筋由来脂肪酸結合蛋白(Heart type Fatty Acid Binding Protein)を測定する検査です。脂肪酸結合蛋白には心筋型、肝臓型、小腸型があります。


心筋型(Heart-type:H-FABP)は主として心筋細胞脂質に局在し、骨格筋や他の組織における含量が少ないことから、心筋傷害の優れた指標になると考えられています。


心筋虚血に伴う心筋細胞傷害時に、H-FABPは1~2時間で血中へ逸脱することが知られています。発症3時間以内での心筋梗塞における感度と特異度は下記のごとくです。


    トロポニンT: 感度 31.9% 特異度 96.3%
    ラピチェック: 感度 91.5% 特異度 55.6%


このようにトロポニンTは感度が低いが特異度は高く、逆にラピチェックは感度は高いが特異度は低い検査です。このため両方を同時に行うことで虚血性心疾患の診断精度を高めます。


しかし、保険では両方の検査を同時に行うことが認められていません。このため、往診時等のどちらかの検査を選ばざるを得ない際には、感度の高いラピチェックを選ぶ場合が多いようです。



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PEGで難治性足部潰瘍が治った!

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私の受け持ち患者さんでASOによる足部壊疽の方がいました。
この方は数十年来のヘビースモーカー&糖尿病の放置例です。


まだ比較的若年者ですが、両足部の血行状態が不良で、知らない間に足背に潰瘍を併発してしまいました。足部は軟部組織い乏しいため、すぐ直下に伸筋腱があります。


この方も潰瘍底に伸筋腱が露出してしまいました。これだけならまだ良いのですが、感染を併発したため関節包が融解してしまい、MTP関節が剥き出しになりました。


こうなっては、切断も時間の問題です。しかし、まだ比較的若年者であることと蜂窩織炎が一旦は鎮静化したため、感染が再燃するまで経過観察することにしました。


これが一年前のことなのですが、ヘビースモーカーだったので食道癌を併発されて摂食障害が出現したため、やむを得ずPEGを造設することになりました。


私は、PEG造設に対して何も期待していませんでしたが、この日を境に足部潰瘍が劇的に改善してきたのです!あれよあれよと言う間にMTP関節がふさがり、急速に肉芽形成が進展しました。


PEG造設から2ヶ月ほどで、MTP関節が露出するほど広範囲に広がっていた足部潰瘍が完全に治癒してしまったのです。化膿性関節炎を併発していたはずなのに綺麗に上皮化しています。


これには心底驚きました。ASOに起因した重度足部潰瘍症例であっても、栄養状態が良くなれば治癒する可能性もゼロではないことを今回の経験で学ぶことができました。



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 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





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       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



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