整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

全身管理

肺塞栓症(PE)で重要な 2症状

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先日、術後2日目の患者さんの呼吸状態が突然(?)悪化しました。
早朝の検温時に、SaO2=80%前半に低下していました。HR>100/分で頻脈もあります。


幸い、意識障害や呼吸苦などは無く、傍目にはそれほど重篤感はありません。それでも主治医的にはかなり焦ってしまいます。これは PEを併発したかな...。


人工関節術後患者さんなので、術前にDVTが無いことを確認したうえで術後1日目からリクシアナを経口投与しています。しかし、そんなことでは何の安心感もありません。


かなり前に重篤な 症候性PEを経験したのですが、最近は忘れていました。そこで、ザザッと PEについてのおさらいをしました。まず症候性 PEの代表的症状は下記2つです。


  1.  呼吸不全
  2.  頻脈


この2つがそろっている術後患者さんは PEを念頭に置いて検査を迅速に進めるべきでしょう。そして、検査は下記を行います。


  •  胸部CT、Xp
  •  心エコー、下肢静脈エコー
  •  血液生化学検査
  •  動脈血ガス


上記には比較的迅速に施行可能だと思います。特に心エコーでの右心負荷の有無は確認したいところです。誤嚥性肺炎の可能性もあるので胸部CTは必須でしょう。


高齢者は腎機能低下している方が多いので、造影CTを施行するか否かは状況しだいですが、心エコーで右心負荷(-)なら無しでもいいかもしれません。


そんなこんなでワタワタと検査してみましたが、結果的には PEではなく肺炎を併発していたようです。高齢者の人工関節置換術後の呼吸不全はこちらの心臓にも悪いですね...。








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手術直前の熱発にどう対応する?

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手術当日に患者さんが熱発することはときどきあります。このような時にどのような対応をすれば良いのでしょうか?


私はの場合は、予定手術と準緊急手術の2パターンに分けて考えています。まず両パターンとも診察して本人の様子を確認することは必須です。


通常は熱発しているだけで症状に乏しいことが多いです。この場合、THA や TKA などの予定手術の場合では血液生化学検査、胸部Xp、インフルエンザ迅速検査を行います。


検査結果がほぼ正常の場合には、ご本人およびご家族と協議して当日の手術を施行するか否かを話し合います。多くの患者さんは当日の手術を望まれる印象があります。


スキップした場合には 1週間ほど待機しますが、あまりに待機時間が長いと患者さんもイライラするので注意が必要です。


一方、大腿骨近位部骨折のような準緊急手術の場合には、SaO2をはじめとするバイタルが安定しているようであれば、38度オーバーでも手術を敢行することにしています。


さすがに呼吸状態が不安定な場合には止めますが、呼吸状態が安定していれば決行です。待機してもロクなことはないので、この場合だけは主治医としてリスクを取ります。


重度の肺炎を併発しているのでなければ、手術を施行すると解熱していくことが多いです。
幸い不測の事態は発生していませんが、いつもヒヤヒヤしています。


カラーバス効果かもしれませんが、手術当日の熱発は比較的多い印象です。患者さんの精神状態も関係しているのでしょうか???


主治医としては悩みどころですが、無用なリスクは取らないものの、患者さんのために必要なリスクは取りに行くバランス感覚が重要かなと考えています。






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体温の日内変動

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高齢者の熱発は要注意です。免疫力の低下した高齢者が熱発することは、ただならぬ事態が進行している可能性があるからです。


しかし、入院患者さんで夜間のみ熱発するパターンはどう考えるべきなのでしょうか? 一般的に、弛張熱(日差が1℃以上で最低体温が37度以上)では何らかの感染を疑います。


この場合、最低体温が37度以上がミソなのですが、一般的には昼間の体温を無視して、夜間に37度台後半以上の熱発があると弛張熱と言いがちです。


このような昼間は平熱で夜間のみ発熱するパターンを「弛張熱」と判断するのは間違いの元かもしれません。何故なら、体温は下のグラフのように変化するからです。



グラフ:健康な人の1日の体温リズム



上記は、テルモのサイトから引用したグラフです。就寝するまでは比較的高温の時間が続きます。このグラフをみると、体温測定の時間が準夜帯の場合は高温になりがちです。


翌日の熱型表をみると夜間に熱発したように見えますが、測定時間が21~22時などでは正常範囲の方でも弛張熱と判断してしまうリスクがありそうです。


特に普段は午前もしくは午後の 1検だったものが、何かの拍子に 1日 3検体制になると、ことさら夜間の高温が強調されてしまう可能性があります。


もちろん、多くの場合は本当に熱発しているのですが、ときどき実は正常範囲内の体温日内変動だったというオチもありそうなので注意が必要だと感じました。







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冠動脈ステントはステンレスなのか!

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いきなり自分の知識の無さをさらけ出すタイトルで恐縮です...


先日、腱板損傷疑いの 70歳台の患者さんが初診されました。外傷歴はないですが、drop arm sign陽性です。そして頚部から上腕の疼痛・しびれも併発しています。


年齢から考えて非外傷性の腱板損傷を最も疑ったのですが、頚椎症性筋萎縮症である可能性も全否定はできません。そこで、まずは肩関節MRIを施行することにしました。


ところが、20年前に心筋梗塞で冠動脈ステント留置の既往歴がありました。留置後3カ月以内のMRIは避けた方が無難です。しかし、20年前のステントは大丈夫なのでしょうか???


調べてみると、日本では1994年から保険適応のもと、冠動脈ステントが使用されています。材質はステンレスであり、MRIもバッチリ対応しているとのことでした。


私は、冠動脈ステントはMRI対応なので、てっきり材質がチタン製だと思っていました。ところが、日本への導入時からステントの材質はステンレスのようです。


なるほど、それなら冠動脈ステントに関しては、留置後3カ月以内でなければどのような症例であっても MRIは対応していることになります。勉強になりました。





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血清アミラーゼが上昇したら?

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入院中の患者さんで、ときどき血清アミラーゼが高値を示すときがあります。びっくりすることが多いのですが、下記のような症例に多い印象を受けます。

  • 高齢者
  • 術後1週間以降の亜急性期
  • 症状は特に無し
  • 何もしなくても自然軽快


先日もTKAの術後2週間でいきなり血清アミラーゼが上昇した症例がありました。ご本人にお伺いしても腹部症状や口腔内症状も含めて特に所見はありません。


このような場合には、アミラーゼのアイソザイムを測定すればよいのですが、結果が出るまで数日かかるので、本当に緊急性のあるときには役に立ちません。


内科医師にお伺いしたところ、このようなケースでは下記のような対応をすればよいと教えていただきました。

  1. LDHをはじめとする胆管系酵素上昇の有無
  2. 腹部CT施行
  3. 口腔周囲症状の有無
  4. 口腔内の清潔度の確認
  5. CEAやCA19-9などの精査


上記は主に、膵臓と唾液腺の疾患の精査です。意外だったのは口腔内が清潔でない患者さんはアミラーゼが高値になりやすいことです。唾液腺が閉塞しやすくなるからです。


⑤のCEAやCA19-9はアミラーゼ高値が続けば調べてみてもよいでしょう。無症状の症例での多くは、自然に軽快することが多いのでそれほど焦る必要はなさそうです。






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