整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

社会

古い! 電子カルテの自院所有

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先日、診療部会があり 電子カルテの改修が議題に上がりました。電子カルテ機能のちょっとした変更なのですが、サーバーの追加購入も含めて費用が数千万だそうです・・・


目が飛び出そうな金額の見積もりだったので、会議では電子カルテの改修はなかなか難しいのではないかという雰囲気になっていました。


電子カルテの改修と言っても、素人目ではさほど大きな変更ではありません。この程度の変更に数千万もかけるなど、普通に考えるとバカバカしい話です。


ご存知のように、銀行の勘定系システムは従来の IT ベンダーに一括お任せの自社所有から、 Amazon AWS 等を用いたクラウド上で運用する勘定系環境へ移行中です。


ソニー銀行が先陣を切ったようですが、3大メガバンクの全てがワーキンググループを立ち上げており、金融庁も旗を振っています。


高いセキュリティー水準を求められる銀行の勘定系システムでさえもクラウドに移行しようとしているときに、病院の電子カルテが従来の古びたシステムのままとは驚きです。


他業界の動向に疎すぎるのではないのか?という疑念が湧きました。電子カルテなどという何の収益も生まないモノに対して大金を投じるのはいかがなものでしょう。


電子カルテもクラウドへ移行する方が、今後のメンテナンスも含めてよほど良いのではないかと感じました。


確かに銀行の勘定系システムのような巨大市場ではないですが、何と言っても医療機関は銀行と比べて数が圧倒的に多いです。


セキュリティの問題は、銀行の勘定系システムを見ると分かるように解消されています。あとは、この分野に参入するサプライヤーの問題だけではないでしょうか。





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遠隔医療を手の外科に応用?!

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
遠隔トリアージで手指外傷の救急が円滑に です。




 手指切断などの重度手指外傷の治療は緊急を要するが、搬送先の医療施設の決定に時間を要することがある。この問題を解決するため、愛知県では現場の救急隊員が患者の画像データをトリアージ担当病院に電子メールで送信、トリアージ担当医が重症度を判断して適切な医療機関のレベルを指示するInteractive teletriage system(以下、遠隔トリアージ)を導入している。
 



専門施設に患者が集中


 石井氏によると、手指切断などの重度手指外傷の救急医療は、疾患の特殊性から治療可能な医療機関が限られる上、救急隊が現場で重症度を的確に判断することが難しい。また、専門施設以外の医療機関は軽症例でも受け入れを拒否することがあるという。そのため、限られた専門施設に患者が集中して受け入れが困難となり、患者の"たらい回し"が発生することがある(今学会での別の発表によると、愛知県下で手指切断として救急受け入れ要請があった症例のうち、搬送先施設で実際に手指切断と診断されたのは68.9%、うち再接着術が施行されたのは23.1%にすぎなかった)。


 名古屋市では年間100~150例の手指外傷救急患者が発生しているが、その約半数は1回の救急要請で収容先が決定している一方、収容先決定までに5回以上の要請が行われたケースも約1割存在するという。救急要請回数が増えるほど、救急隊の現場滞在時間も長くなり、9回以上のケースでは約1時間に及んでいる。




患者の画像データを電子メールでトリアージ担当病院に送信


 そこで、限られた医療資源の有効活用の観点から、各患者に対する専門治療の必要性を判断し、患者の状態に合わせて最適な医療機関に搬送すべく、2011年に名古屋市内で遠隔トリアージを導入した。これは、次のようなシステムだ。

  1. 医療機関を手指外傷に対する専門性に基づいて5段階に分類しておく
  2. 救急隊が重症度の判定に困った場合、患者の外傷部位の画像データを電子メールでトリアージ担当病院である名古屋大学病院に送信する
  3. トリアージ担当医が重症度を判断し、適切な医療機関のレベルを指示する
  4. 救急隊は指示されたレベルの医療機関に受け入れ要請を行う  言い換えると、専門的治療を必要としない患者を一般病院に搬送することによって、専門病院の負担を軽減することが最大の眼目である。2014年には、このシステムを愛知県全域に拡大した(トリアージ担当病院は全3施設)。 




搬送時間短縮も、残る課題


 今回、石井氏は遠隔トリアージ導入前後の状況を比較することで、その有効性を評価した。その結果、患者収容要請回数は導入後に有意に減少、救急隊の現場滞在時間も平均22.3分から18.1分に有意に短縮した。


 しかし同氏は、効果は限定的と指摘。現システムの問題点として、①平日9~17時の運用だが、手指外傷の約3割はそれ以外の時間帯に発生している②救急要請はトリアージ後に救急隊が個別に行わなければならない―を挙げた。


 新たなシステムの構築も進められている。愛知県では昨年度(2017年度)にNTTデータ社が運営する救急搬送システムETISを導入したが、今年度から手指外傷患者にも適用される予定だという。新システムは、①救急隊から画像を含む患者情報を地域内の病院に一斉送信②各病院は受け入れ可能状況を入力③救急隊は受け入れ可能病院の中から搬送病院を選定―するというもの。遠隔トリアージとETISを組み合わせることで、手指外傷例の救急搬送がさらに円滑化されることが期待されるという。





名古屋大学・手の外科グループの仕事です。非常に画期的な取り組みだと感じました。ハードではなく、手の外科医と受け入れ施設を組織するソフト面の工夫であることがミソです。


これはさすがに力のある大学が旗振り役にならなければ実現しないことですね。電子メールという既存のインフラを利用しているところがいいと思いました。


後半でNTTデータ社の救急搬送システムが紹介されていますが、こちらはパッケージ化されていていかにも重そうです(笑)。


私的には、NTTデータ社のようなハードに重きを置いたシステムではなく、名古屋大学・手の外科グループのソフト面に重きを置いたシステムの方が好感を持てます。


今回の取り組みは一種の遠隔医療であり、高価なハードが無くても、高度の人的資源さえあれば、何でもできるという一例だと思います。


尚、今回の問題点で挙げられていませんが、トリアージする医師の報酬はどうなっているのでしょうか? しっかり予算を確保している体制であれば、素晴らしいと思います。








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露骨! フリーランス麻酔科医師潰し

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日経新聞(日経メディカル)に興味深い記事がありました。
麻酔科専門医の要件「単一施設に週3日以上勤務」へ です。




日本麻酔科学会は、2019年度から開始する麻酔科専門医の更新について、要件に「申請時点で単一の医育機関病院や病院施設に週3日以上勤務し、麻酔科関連業務に専従していること」という項目を追加した。7月10日付けで「専門医機構認定 麻酔科専門医更新要件追加 単一施設週3日勤務について」という通知を学会員向けに出した。


 要件となる「麻酔科関連業務」とは、(1)周術期における麻酔管理、(2)疼痛管理、(3)集中治療部、救急施設などにおける重症患者の管理――に関する臨床または研究のこと。勤務する施設の規模は問わず、診療所での勤務も認める。また、条件を満たさない医師を考慮し、21年まで移行措置を設ける。


 日経メディカルの取材に対し、理事長の稲田英一氏は「質の高いチーム医療を行うためには、多診療領域医師や他職種との良好なコミュニケーションは必須。専門医には、高度な医療を行うだけでなく、後進を教育するという役割もある。そのためには単一施設において、密度の高い勤務を行う必要がある」と要件を追加した狙いについて回答した。なお、日本麻酔科学会は追加要件に関するQ&A集を近日中に示す方針だ。





2018年度診療報酬改定で、麻酔科診療においては常勤医による管理を評価することで、フリーランス麻酔科医師の増加に歯止めをかける改定がなされました。


そして今回の日本麻酔科学会の麻酔科専門医の更新要件追加は、露骨に国の施策を後押しする形となりました。移行期間があるとはいうものの、事実上のフリーランス医師潰しです。


フリーランス医師の人件費負担が重くなっていることが、今回の麻酔科専門医の更新要件追加につながったのでしょう。


このことについて、あまりとやかく言う立場ではないですが、露骨なフリーランス医師潰しは、見ていてあまり気持ちの良いものではありません。


もちろん、外科医の立場では、フリーランス医師よりも常勤医師に麻酔をかけてもらう方が、術前・術後をしっかり診てもらえるという安心感はあります。


だからと言って、フリーランス医師の働き方を全否定する取り決めを日本麻酔科学会の上層部だけの判断で決めてしまうのはいかがなものか、と思ってしまうのは私だけでしょうか?






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目からウロコ! 医師の同時通訳団

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
【Essay】脳神経外科同時通訳ブースより です。




  タイトルを見て、脳神経外科医が同時通訳とはどういうこと?と思われたかもしれません。日本脳神経外科同時通訳団は、日本脳神経外科学会学術総会や日本脳神経外科コングレス総会などで同時通訳を担当するユニークな補佐組織で、私はその団長を約15年間務めています。団員は全て脳神経外科学会の学会員、すなわち、脳神経外科医です。多くの医学会がグローバル化に対応して、抄録や発表スライドを英語に限定したり、英語での発表を義務付けたりしています。脳神経外科学会では、1987年に同時通訳団結成の機運が高まり、最初は外国留学歴5年以上の医師十数人の勉強会からスタートしました。現在、約50名が活動しています。


 大きな学会ではシンポジウムが幾つも組まれ、招待された外国人演者が参加するケースが多いと思います。同時通訳団の役割は、彼らが日本人シンポジストのプレゼンテーション(日本語)を理解し、座長やフロアからの質問や討論(通常は日本語)にスムーズに答えたり、コメントができるよう支援することです。シンポジウム自体を英語で行う方法もありますが、そうすると往々にして語学力がネックになり、討論の深みが不十分になることを経験していらっしゃると思います。母国語での討論の方が、より実り多いdiscussionになるのは自明の理です。


 同時通訳のブースは、学会場の後方、あるいは2階に設置されます。通常3〜4名でチームを組み、ブース内で発表スライドを見ながら、日本語を英語に訳した音声を外国人演者に送っています。レシーバーをつけた外国人演者が日本語の質問や討論の内容を正しく理解し、的確な発言をしてくださるのが大きな喜びですが、確実に伝えられているかどうか、常に大きなプレッシャーを感じているのも事実です。


 脳神経外科医が同時通訳をする意義はどこにあるでしょうか。重要なのは、同じ脳神経外科医が行う発表なので、スライド内容を容易に理解できるだけでなく、場合によっては次のスライドの内容が推測できるという点です。これは、一般のプロの同時通訳者には不可能であり、脳神経外科医自身が同時通訳を行う最大のメリットといえます。また、学会員に同時通訳団の存在がよく知られているため、ともに活動したいという若手脳神経外科医が多く、いい意味での「グローバル化」に貢献できる点も挙げることができます。


 同時通訳団は、毎年1泊2日の夏期研修会を開催し、英語をブラッシュアップします。研修会には10~20名の若手脳神経外科医が新たに参加し、同時通訳のトレーニングや実践を積んだ上で、シニアメンバーが採点を行い、新しく通訳団に加わるメンバーを決めています。正式な通訳ブースを4つ用意し、実際に使用するのと同じレシーバーを用います。参加者は皆、ある程度英語に自信を持っています。しかし発表スライドを見ながら日本語プレゼンを英訳し、空白をつくらずマイクで話すのはかなり大変な作業です。空白時間は一種の禁忌で、同時通訳は音声を発し続けることが原則です。毎年、初回の実践トレーニング直後は、ブース内が新人の悲鳴とため息であふれます。トレーニング後はtrainerもtraineeもぐったりとなりますが、通訳スキルの獲得だけでなく、英語学習への意欲が飛躍的に高まる、充実した2日間です。


 通訳団メンバーが日ごろから実践しているトレーニングを2つ紹介しましょう。1つはnative speakerの英語を聞きながら0.5秒遅れで声に出して再現する「シャドーイング(shado­wing)」。もう1つは日本語の論文を読みながら、冒頭からどんどん英語に訳していく「サイトトランスレーション(sight trans­lation)」。日本語は肯定・否定が最後にくる、ということにこだわっていては同時通訳は務まりません。これらを毎日最低15分は行うのを目標にして、英語能力を磨く努力をしています。


 また、「読みやすいスライド」は同時通訳もしやすい、ということがよく分かります。7行ルールと呼ばれる大きなフォントを用いること、スライドの背景が明色なら文字は暗色、暗色なら文字は明色を使うことなど、スライド作成についてもいろいろ学ぶ点があります。  脳神経外科の同時通訳がどのように行われているか興味がある方は、夏期研修会を見に来ていただくとその様子がよく分かると思います。他科の先生でも見学OKです。研修会幹事の許可をいただければ、同時通訳ブースでのわくわく体験の機会もあるかもしれません。We al­ways welcome you.





恥ずかしながら、学会で医師が同時通訳するという発想自体が無かったです。たしかに、岡山大学の伊藤教授のおっしゃられるように、専門医の方が有利な面があります。


いくら医学的知識に富んだプロの同時通訳者といっても、専門的知識に関する理解の深さは比較になりません。医学素人の通訳を介さずに外国人と意思疎通できることは理想的です。


私自身、hearingだけなら学会で不自由を感じたことはないですが、speakingとなると確かに通訳者の力を借りて日本語で話す方が真意が伝わりそうです。


いずれにせよ、このような同時通訳団が存在することは、脳神経外科学会にとって好ましいことだと思います。整形外科学会にも同時通訳団があるといいですね。








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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







あなたは忖度していますか?!

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森友学園問題や加計学園問題で有名になった忖度(そんたく)。
意味はもちろん、他人の心情を推し量ること、推し量って相手に配慮することです。


国難レベルの東アジア情勢から考えると、どうでもいい話題に拘泥しているマスコミや野党にうんざりしていますが、良くも悪くも忖度はひとつのキーワードです。


さて、身近なところにある忖度について考えてみました。勤務医であれば、経営陣や職員に対する対応が該当します。


例えば、経営陣の知人を診てほしいという依頼があった場合に、どのような対応をするのが適切なのでしょうか? 


私なら、全力で忖度します(笑)。例えばロータリークラブ仲間の経営者を診てほしいという依頼があった場合、受診日が直前であってもMRIまで含めて最優先で外来予約します。


忙しいであろう経営者の知人が最短時間で気持ちよく受診して帰宅できるように、できるだけの配慮と手配を行います。


病院の門をくぐってから、受付→問診→単純X線像→MRI→診察→支払いまでを2時間以内に完了できるように細心の注意を払うのです。


患者さんは平等なので特別扱いはしないと言う人を時々見かけますが、社会的貢献度の高い忙しい人と時間を持て余している高齢者を同列に扱って良いわけはないと思っています。


知人に対する好接遇は、経営陣に対する
彼らの高評価につながります。これって、経営陣にとっては何事にも代えがたい勲章なんですね。


職員さん家族も同様です。例えば、職員さんのご両親が受診した際に「いつも〇〇さんにはお世話になっております」と、医師の口から言われて悪い気がする人は居ません。


こういうところでふんだんに忖度していると、組織内で非常に居心地の良い立場になります。周囲に対するリスペクトとしての忖度は、どんどん行うべきではないかと思います。







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