整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

社会

死を当たり前のことと受け入れる

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2017年8月3日号のMedical Tribuneで興味深い記事がありました。武蔵国分寺公園クリニックの名越直樹院長による "死なない医療"から"死を前提とした医療"へ です。




未解決の背景
"健康欲望"が高齢者の医療を歪め、人生を歪める



健康で長生きすれば幸せになれるというような考えが、世の中の王道にある。確かに医学の進歩は目覚ましい。医療により、幸せを得たり、取り戻したりする人も多い。  しかし、少し考えてみれば分かることだが、不健康で幸せの人もいるし、健康で不幸せの人もいる。具体例を挙げることはいくらだってできる。私自身、週に2日は訪問診療を行う臨床医であるが、訪問する患者の大部分は、健康を目指したり、長生きを目指したりすれば、むしろ不幸になる人たちばかりだ。死の直前まで抗がん薬の治療を受け、残された時間の大部分を民間療法につぎ込んで、気が付いたら寝たきりというような人も少なくない。逆に健康をあきらめ、その場その場のできることで、案外幸せに生きている人もいる。
 そんな極端な例でなくても、高齢の患者からの「何を食べたらいいんでしょうか」というような質問は日常的にある。それにうかつに「なんでもいいんですよ。好きなものを食べればいいじゃないですか」などと言うと、この先生は何も相談に乗ってくれない、なんて思われたりする。高齢であっても、健康第一、長生き第一が浸透しているからだ。
 高齢者とはいえ、血圧やコレステロールの薬を飲み、糖尿病をコントロールすれば恩恵にあずかることはできる。ただその恩恵は、多くの人が期待するほどのものではないことが多数の研究で示されている。高齢者が降圧薬やコレステロールの薬を飲んでも、心筋梗塞や脳卒中を多少先延ばしにできるくらいで、寿命が延びるかというと実はそうでもない。まして幸せになれるかというと、医療費を使い、副作用の危険がある分、不幸かもしれない。糖尿病に至っては、厳しく治療するとかえって早死にするというデータすらある。




解決の方向性
"死なない医療"から"死ぬ医療"へどこでシフトするか



 そこで、私はこんなふうに問いかけたいのである。何か食べたいというような欲望と、血圧を下げたいとか血糖を下げたいという欲望のどちらを優先させるかは、朝ご飯をパンにするかご飯にするか、晩ご飯を牛肉にするかチキンにするかと同様のことではないのですか?と。
 そこでの判断は、"死なない"ことを前提とすれば、健康欲望を優先させる方になるだろう。"死ぬ"ことを前提とすれば、うまいものを食べた方がいいという人が多いに違いない。そう考えれば、これはそれほど難しい選択ではなくなる。今日の朝はパンにしよう、という程度のことにすぎない。  
 しかし、"死なない"と"死ぬ"の境目は案外曖昧である。どんなに年を取ろうとも、末期のがんと宣告されようとも、死にたくないし、"死なない"よう頑張るという方向はごく自然のものだ。"死なない"を前提とした生き方である。だからといって、どこまでも"死なない"ように頑張るのも無理がある。どこかで"死ぬ"を前提にした方がいい時が来る。そこの折り合いを上手に付けるのは簡単なことではない。医療の進歩こそが、その折り合いを困難にしているのだ。




私の解決法
"健康や長生きだけが幸せではない"という価値観を!


 だから、私のお勧めはこうだ。そんなの適当に決めればいいじゃないですか。そろそろ"死ぬ"を前提とした方がいいな、なんて雰囲気で決めればいいのだ。ただ、その雰囲気こそが、"死なない"を前提とした世の中とシンクロして、雰囲気で決めるからこそ"死なない"を前提にしてしまうことになる。がしかし、もう時代は、雰囲気は、変わりつつある。こんな原稿を書けと、私に依頼があるくらいの世の中になっている。   そう書いていたら、ちょうど、小林麻央さん死亡のニュースが流れてきた。健康や長生きを目指さなくても、なんと素晴らしい人生がありうることか、私はこのニュースから、そんなメッセージを得たような気がする。健康でありたい、長生きしたいと願いつつも、それがかなわない中で、ブログという形で世へ発信し続けた生き方は、まさに健康第一、長生きだけが幸せでないことを明確に示しているのではないだろうか。
 時代は、"死なない"から"死ぬ"を前提とした世の中へ回帰しつつある。それは医療の問題ではない。日々の生活そのものの問題なのだ。。 







なかなか興味深い視点です。長年たくさんの患者さんの生死を見届けてきたからこその意見なのかもしれません。


まず、不健康で幸せな人もいるし、健康で不幸せな人もいるとの指摘にハッとさせられました。確かに最期までストイックに生きても人生楽しくなさそうです。


そして、高血圧症、高脂血症、糖尿病の治療をしたからと言って寿命が延びるかというと、現実にはそれほど長寿化するわけではないということにも驚きました。


このような現実を知っている名越先生が「なんでも好きなものを食べればいいじゃないですか!」と患者さんにおっしゃられるのも得心します。


最後に、健康や長生きだけが幸せではないという価値観を提唱されています。ストイック過ぎる長い人生を過ごすよりは、多少ハメを外してやや短い人生を謳歌する方がいいかもしれません。


実は、私も名越先生の考え方に似ています。まぁ、ある程度の仕事をやりきったので、残りは飲んで騒いで楽しい人生を謳歌しよう! という浅はかな考え方ではありますが(笑)





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難聴や低教育は認知症の危険因子!

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2017年8月3日号のMedical Tribuneで興味深い記事がありました。9因子の制御で認知症の35%は予防可能 です。




Lancet認知症予防・介入・ケア委員会は「生涯を通じて9つのリスク因子をコントロールし、脳の健康状態を改善できれば、認知症の35%は予防できる可能性がある」とする専門家24人の見解をまとめた認知症に関する包括的レビューを、アルツハイマー協会国際会議2017(英・ロンドン)で発表した。同レビューはLancet(2017年7月20日オンライン版)で同時公開された。




修正可能な9つのリスク因子を検討


 最新の推計によると、全世界の2015年の認知症患者数は約4,700万人で、低・中所得国における急激な増加を背景に2050年には約3倍に達するとみられている。認知症に伴う総コストは年間8,180億ドル(2015年)で、医療以外の介護に当たる家族や社会の負担となるコストが約85%を占めることから、社会を挙げての対策が喫緊の課題である。筆頭著者で英・University College Londonの Gill Livingston氏は「今すぐ行動を起こし、認知症患者とその家族における生活の改善を図る必要がある」と指摘している。


 認知症を発症するのは主に65歳超の高年期であるが、脳の変化はその数年前から始まっていることが多い。そこで、小児期(18歳未満)や中年期(45〜65歳)のリスク因子にも目を向けて認知症予防に取り組む必要がある。


 同氏らは小児期、中年期、高年期における9つの"修正可能な"リスク因子として、小児期では①教育期間の短さ(15歳超での教育が継続されず小学校が最終学歴)、中年期では②高血圧③肥満④難聴、高年期では⑤喫煙⑥抑うつ⑦運動不足⑧社会的孤立⑨糖尿病を挙げ、各リスク因子の認知症発症への影響をモデル化し、完全に排除できた場合に認知症症例全体の何パーセントの予防につながるかを推算した(下図)。



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 各リスク因子については、小児期に15歳超での教育継続がなければ、認知の予備力が低下し、認知症リスク上昇につながると考えられている。


 難聴と認知症との関連についての研究は始まったばかりだが、複数のコホート研究から、軽度難聴でも長期的な認知機能低下リスクにつながることが示されている。また、修正可能リスクとして取り上げられているものの、補聴器の有用性など未解明の問題は数多く残されている。




認知症予防効果をweighted PAFで定量化


 Livingston氏らは、各リスク因子への曝露率、同曝露に起因する発症の相対リスクを基に人口寄与割合(PAF)を算出。共通性による補正を通じて各リスク因子のPAF全体への相対的寄与度をweighted PAFとして求め、これを各リスク因子が完全に排除された場合に予防可能な疾患の割合と定義した。


 その結果、これら9つのリスク因子全てを完全に排除できれば、認知症の35%を予防できる可能性が示された。


 認知症の主要な遺伝学的リスク因子としてアポリポ蛋白(apo)Eのε4アレルがあるが、apoE ε4を標的とする方法が確立されても、それにより予防可能な割合は認知症全体の約7%とみられており、上記リスク因子の修正の重要性がうかがえる。


 リスク因子への介入が全ての認知症の発症遅延・予防につながるわけではないが、介入の効果を最大化するには社会の中にうまく取り入れて安全かつ効率的な介入を図る必要がある。


 同レビュー執筆者の1人米・University of Southern CaliforniaのLon Schneider氏は「認知症発症予防を目的としたリスク因子への介入と並んで重要なのが、発症後の患者を受け入れ、その家族や介護者の支援する社会をつくり上げることだ」とコメントしている。認知症患者を受け入れ守ること、介護者の抑うつリスク低減に向けた効果的な介入を検討することも同レビューが掲げる主要メッセージの一部である。


 なお同レビューの限界として、Livingston氏らは、食事や飲酒の影響を考慮していないこと、一部の推定値についてはデータ不足によりグローバルなデータに基づいていないこと、一部のリスク因子は人生の他の時期でも影響力を持つと考えられることなどを挙げ、今後の研究課題としている。 






Lancetからの興味深い報告です。特に図表が秀逸ですね。このfigureをみると、認知症のリスクファクターと影響の大きさが一目同然です。


小児期の教育期間の短さは、個人の努力では如何ともしがたいです。生まれ育った家庭の経済力に依るところが大きいので、この部分に関しては国の出番だと思います。


中年期の高血圧と肥満は、生活習慣が影響を及ぼします。この部分は意識的に修復可能です。難聴も治療や補聴器によって改善できそうです。


高年期の喫煙や運動不足は努力で克服できます。このように考えると、合計で20%ほど認知症の発症することを軽減できそうです。


今回の報告を拝読して驚いたのは、同じリスクファクターといっても、因子によって割合が全く異なることです。特に難聴の悪影響の大きさは特筆するべきだと思います。


耳鼻科医師にとっては当然のことなのかもしれませんが、私たち整形外科医も、このことについては認識を新たにする必要がありそうです。





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医師の働き方改革

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日経メディカルで興味深い記事がありました。
当直が大人気、相澤病院の働き方改革とは です。


2017年6月に日本病院会会長に就任された相澤病院(長野県松本市)の相澤孝夫先生のお話しです。最近、政府の働き方改革の影響で、医療業界でも「働き方改革」議論が盛んです。



今回は医師の働き方改革の持論を展開されているので興味深く拝読しました。まず、相澤病院は松本医療圏の中核病院です。このため、地域医療の最後の砦的な特徴を持ちます。


2014年に立ち上げた救命救急センターは、24時間365日どんな症例であっても必ず受け入れる方針です。この高い目標を達成するために、下記の体制のようです。


救急医17名体制で、夜間はおよそ3人の救急医がいる状況です。週2回、連続16時間勤務して、あとは日中8時間の勤務が1日だそうです。これで合計週40時間の勤務時間となります。


残り4日間は「休み」となるそうです。更に「外来のスリム化」に取り組んでおり、外来診療は減らして紹介患者の専門外来を増やすという方針だそうです。


病院の仕事は入院患者を診ることであり、それを徹底させるという・・・。まさに現在の医療行政の理想像を体現している病院のように見受けられます。


実際に相澤病院で働いたことがないので、何とも言えませんが記事の内容がずべて事実であれば、どこで稼いでいるんだろう? という疑問が湧きます。


すごい数の救急患者さんを受け入れているのでしょうが、救急医17名体制はさすがにオーバースペックのような気がします。これだけの数の人件費を捻出するのは並大抵ではなさそうです。


もちろん、本当に病院事業だけで黒字を確保しているのであれば素晴らしいことですが、上澄みの医療機関だけに許された状況のような気がしてなりません。


いずれにせよ、数字的な裏付けが全くない感覚的な感想で恐縮なのですが、相澤病院の実際のところがどうなっているのか非常に興味があります。




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開業医は二兎を追えず?

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最近のクリニック開業のタイプとしては、下記2つのパターンがあります。

  • 専門医制度を重視して、専門医を全面に押し出す
  • 地域ケアシステムを重視して、かかりつけ医を全面に押し出す


どちらかと言えば、専門性を標榜してクリニックを開業する方が多いです。時代の流れと言ったらそれまでですが、第一線レベルの専門性を維持するのは多大な労力を要します。


ひとりの医師が学べる知識量にはおのずと限界があります。24時間勉強に費やしたとしても、膨大な医学知識の大海の前では、全てを学び尽くすことは不可能です。


このため開業医は、かかりつけ医に必要な広い知識を得るために専門外を勉強するか、専門領域の知識を研鑽するかの二者選択を迫られます。


そして、かかりつけ医に必要な広い知識を得るために専門外を勉強していると、いつの間にか、かつての専門領域は時代遅れの陳腐なものと成り果てます。


二兎を追うことは現実的ではないので、いずれかを選択しなければいけません。そして今後の医療政策を鑑みると、開業医はかかりつけ医を志向することが望ましい可能性が高いです。


勤務医の価値観は、医療技術向上にあると思います。このため、ジェネラリストよりもスペシャリストを志向しやすい。しかし医療財政の将来を考えると、厳しいと言わざるを得ません。


開業医が自分の医療の専門性を追求すると、ライバルは医療資源が豊富な大規模基幹病院や専門病院になります。10年ぐらいは対等に戦えても、その先も戦い続けられるでしょうか?


このように考えると、勤務医のマインドはクリニック開業の際には邪魔になるかもしれません。このあたりの気持ちの切り替えが、クリニック成功の秘訣なのかもしれませんね。






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ドローンって結構アブナイ!

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先日の外来で、手指切創の患者さんを診察しました。カルテを読むと、受傷機転が「ドローンのローターに指を巻き込まれて受傷」とありました。


ドローン、ですか。。。創傷部位を確認すると腱損傷は無いものの、かなり派手にやられていました。ドローンって、結構危ないじゃないですか!


知り合いの間でも、最近はドローンがブームになっています。全国各地でドローンのセミナーが開催されているそうで、日本でもかなり普及しているのでしょう。


しかし、この患者さんは、趣味でドローンを飛ばしているわけではなく、なんとドローンを使って空中撮影する仕事をしているとのことでした。


何でも映像関係の職種で、半年前にもドローンでケガをしたそうです。この手の職種の方が多く住むエリアなので、他では珍しいドローン関連外傷が多いのでしょう。


ドローンなんて実用化はまだまだだと思っていましたが、現実にそれを生業としている方が存在することに驚きました。


ドローンが飛び交うようになると、この手の外傷が頻発することが予想されます。ドローンは結構危険なモノであることを、社会は認識するべきなのかもしれませんね。





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