整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

社会

福島県・原子力災害を視察

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先週の週末は、医療系スタートアップの業務で福島県に出張していました。福島市の新規顧問先へのご挨拶が目的です。


わずか1日の弾丸出張でしたが、午前中に少しだけ時間があったので、福島県浜通りの視察に行きました。浜通りは、ご存知のように福島第一原子力発電所のある地域です。


最近の福島県浜通りの状況に関しては、あまり情報が入ってきません。事前に調べてみましたが、実際に帰還困難地域に立ち入りことができるのかさえ分かりませんでした。


今回は富岡町から入って、大熊町・浪江町・双葉町を通って南相馬市に抜ける国道6号線を走破する計画を立てましました。


被災地域を訪れようと思ったのは、原子力災害の現実を直接確認したかったからです。私は原子力発電は必要だと思っているのですが、本当に正しいのかを確認したかったのです。



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富岡町から大熊町に入ると、国道6号線の側道はすべてバリケードで封鎖されていました。帰還困難地域は、徒歩・自転車・自動二輪の通行が禁止されています。



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国道6号線から分岐する道も全て封鎖されています。震災から7年経過していますが、それほど荒れた雰囲気ではないです。しかし、もちろん誰も居ません。



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国道にあった放射線計測機は、2.245マイクロ・シーベルトでした。このレベルではまだ帰還は難しそうです。震災から丸7年経過していますが、極めて厳しい状況でした。


ニュースなどで間接的に知る情報と現場で感じた空気感では、やはり全く異なる印象でした。一度でも原子力災害が発生すると取返しのつかないことになります。


現在の東アジア情勢は極めて厳しいです。近隣国の脅威に対抗するためには、原子力技術の維持と宇宙開発は必要不可欠です。


しかし、原子力技術の維持には大きなリスクを抱えざるを得ない・・・。福島県浜通りの現状から、現実の難しさをまざまざと教えられました。






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論文にもあった海賊版サイト!

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本日の朝日新聞朝刊の1面にびっくりする記事がありました。
論文にも「海賊版サイト」です。




本来は有料の学術論文を、無料で入手できる「海賊版サイト」が作られ、国内だけで昨年、延べ約127万件の論文がダウンロードされたことが、琉球大などの解析で分かった。海賊版サイトをめぐっては、漫画などの無断掲載が問題となっているが、研究者の世界にも広がっている実態が明らかになった。  


このサイトは「SCI-HUB」。カザフスタンの女性科学者が、論文の購読費が多額なことに不満を抱いて2011年に作ったとされる。  


出版社のサイトで論文を読むのに必要なIDやパスワードを、正規に購読する大学などに所属する協力者から入手したとみられ、有料の論文を自由に読める状態にした。  


出版社側が受けた被害の総額は明らかになっていないが、17年には中国やインド、アメリカなど世界中で延べ約1億5千万件の論文が、このサイトからダウンロードされたとみられる。  


論文の海賊版サイトが出現した背景には、研究者側が出版社に支払う購読料が年々上がっており、自由に論文を読みにくくなっているという現状がある。  


国立大学図書館協会によると、国立大による論文の電子版の購入費は06年度に約60億円だったのが15年度には約119億円とほぼ倍増。各大学の財政を圧迫している。  


首都大学東京の栗山正光教授(図書館情報学)は「出版社による寡占状態が進み、論文の購読価格が下がりにくいことが、こうしたサイトが登場した背景にある。研究成果をどのように共有するべきか、改めて考えるべき時期に来ている」と話す。  


政府の海賊版サイト対策の検討会メンバーを務める上野達弘・早稲田大教授(知的財産法)によると、国内の著作権法に相当する法律は世界各国でも整備されており、漫画や論文を無断掲載するとこれらの法律に抵触する恐れがある。ただ、「提訴すればサイトの閉鎖や損害賠償の判決が出るだろうが、実効性は未知数だ」と話す。米国では出版社が提訴し、裁判所がSCI-HUBに対して損害賠償を命じたが、サイト側は応じていないという。  


作者が著作権をもつことが多い漫画と異なり、論文の場合、多くは海外の出版社が著作権を有する。国内で経済的な被害を直接受ける人が見つからないこともあり、対策の議論は進んでいない。  


琉球大の大谷周平・付属図書館係長らは、海賊版サイト側が公開しているダウンロード履歴を解析。17年は国内から毎月約4万~15万件がダウンロードされた。15年ごろと比較して2・7倍に増え、医学・バイオ系の論文が多い。科学誌「ネイチャー」を出している出版社の論文が目立つという。  


海賊版サイトへのアクセスがあった国内のエリアを分析したところ、東京や大阪などの大都市圏を中心に全国各地に広がっていることが分かった。  


ダウンロードされた論文の8割は有料のものだが、無料の論文も約2割含まれていた。大谷さんは「検索のしやすさなど、金銭面以外の動機で利用する人もいるようだ」と話す。





試しにPubMedで「THA」を検索して、一番先頭にあった論文をSCI-HUBで検索してみました。検索窓にはDOIを入力したのですが、3分ほどかかったものの文献を閲覧できました!


これはすごい・・・。では、日本語文献ではどうなのか? 医中誌で「足根洞症候群」と検索して、最初に出てくる有料文献のDOIを入力すると・・・


こちらは30秒ほどで閲覧できました!! う~ん、無茶苦茶ですね。。。ただ、操作性が良いことも事実です。見たい文献をすぐに閲覧できるのは革命的なことです。


私が常々感じていることは、有料文献を入手するために、いくつもある文献入手サイトにいちいちクレカ情報を入力して購入する必要があることです。


お金を支払うことに問題は無いのですが、いろいろな
文献入手サイトや各ジャーナルに毎回クレカ情報を入力するのは非常に手間なんですね・・・


できれば、SCI-HUBが有料化して違法な状態から脱却することを切望します。そしてワンストップで世界中の文献を入手できるようになれば最高なんだけどなぁ






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整形外科を志すなら、キャンベル(Campbell's Operative Orthopaedics)は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約30% OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。










古い! 電子カルテの自院所有

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先日、診療部会があり 電子カルテの改修が議題に上がりました。電子カルテ機能のちょっとした変更なのですが、サーバーの追加購入も含めて費用が数千万だそうです・・・


目が飛び出そうな金額の見積もりだったので、会議では電子カルテの改修はなかなか難しいのではないかという雰囲気になっていました。


電子カルテの改修と言っても、素人目ではさほど大きな変更ではありません。この程度の変更に数千万もかけるなど、普通に考えるとバカバカしい話です。


ご存知のように、銀行の勘定系システムは従来の IT ベンダーに一括お任せの自社所有から、 Amazon AWS 等を用いたクラウド上で運用する勘定系環境へ移行中です。


ソニー銀行が先陣を切ったようですが、3大メガバンクの全てがワーキンググループを立ち上げており、金融庁も旗を振っています。


高いセキュリティー水準を求められる銀行の勘定系システムでさえもクラウドに移行しようとしているときに、病院の電子カルテが従来の古びたシステムのままとは驚きです。


他業界の動向に疎すぎるのではないのか?という疑念が湧きました。電子カルテなどという何の収益も生まないモノに対して大金を投じるのはいかがなものでしょう。


電子カルテもクラウドへ移行する方が、今後のメンテナンスも含めてよほど良いのではないかと感じました。


確かに銀行の勘定系システムのような巨大市場ではないですが、何と言っても医療機関は銀行と比べて数が圧倒的に多いです。


セキュリティの問題は、銀行の勘定系システムを見ると分かるように解消されています。あとは、この分野に参入するサプライヤーの問題だけではないでしょうか。





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遠隔医療を手の外科に応用?!

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
遠隔トリアージで手指外傷の救急が円滑に です。




 手指切断などの重度手指外傷の治療は緊急を要するが、搬送先の医療施設の決定に時間を要することがある。この問題を解決するため、愛知県では現場の救急隊員が患者の画像データをトリアージ担当病院に電子メールで送信、トリアージ担当医が重症度を判断して適切な医療機関のレベルを指示するInteractive teletriage system(以下、遠隔トリアージ)を導入している。
 



専門施設に患者が集中


 石井氏によると、手指切断などの重度手指外傷の救急医療は、疾患の特殊性から治療可能な医療機関が限られる上、救急隊が現場で重症度を的確に判断することが難しい。また、専門施設以外の医療機関は軽症例でも受け入れを拒否することがあるという。そのため、限られた専門施設に患者が集中して受け入れが困難となり、患者の"たらい回し"が発生することがある(今学会での別の発表によると、愛知県下で手指切断として救急受け入れ要請があった症例のうち、搬送先施設で実際に手指切断と診断されたのは68.9%、うち再接着術が施行されたのは23.1%にすぎなかった)。


 名古屋市では年間100~150例の手指外傷救急患者が発生しているが、その約半数は1回の救急要請で収容先が決定している一方、収容先決定までに5回以上の要請が行われたケースも約1割存在するという。救急要請回数が増えるほど、救急隊の現場滞在時間も長くなり、9回以上のケースでは約1時間に及んでいる。




患者の画像データを電子メールでトリアージ担当病院に送信


 そこで、限られた医療資源の有効活用の観点から、各患者に対する専門治療の必要性を判断し、患者の状態に合わせて最適な医療機関に搬送すべく、2011年に名古屋市内で遠隔トリアージを導入した。これは、次のようなシステムだ。

  1. 医療機関を手指外傷に対する専門性に基づいて5段階に分類しておく
  2. 救急隊が重症度の判定に困った場合、患者の外傷部位の画像データを電子メールでトリアージ担当病院である名古屋大学病院に送信する
  3. トリアージ担当医が重症度を判断し、適切な医療機関のレベルを指示する
  4. 救急隊は指示されたレベルの医療機関に受け入れ要請を行う  言い換えると、専門的治療を必要としない患者を一般病院に搬送することによって、専門病院の負担を軽減することが最大の眼目である。2014年には、このシステムを愛知県全域に拡大した(トリアージ担当病院は全3施設)。 




搬送時間短縮も、残る課題


 今回、石井氏は遠隔トリアージ導入前後の状況を比較することで、その有効性を評価した。その結果、患者収容要請回数は導入後に有意に減少、救急隊の現場滞在時間も平均22.3分から18.1分に有意に短縮した。


 しかし同氏は、効果は限定的と指摘。現システムの問題点として、①平日9~17時の運用だが、手指外傷の約3割はそれ以外の時間帯に発生している②救急要請はトリアージ後に救急隊が個別に行わなければならない―を挙げた。


 新たなシステムの構築も進められている。愛知県では昨年度(2017年度)にNTTデータ社が運営する救急搬送システムETISを導入したが、今年度から手指外傷患者にも適用される予定だという。新システムは、①救急隊から画像を含む患者情報を地域内の病院に一斉送信②各病院は受け入れ可能状況を入力③救急隊は受け入れ可能病院の中から搬送病院を選定―するというもの。遠隔トリアージとETISを組み合わせることで、手指外傷例の救急搬送がさらに円滑化されることが期待されるという。





名古屋大学・手の外科グループの仕事です。非常に画期的な取り組みだと感じました。ハードではなく、手の外科医と受け入れ施設を組織するソフト面の工夫であることがミソです。


これはさすがに力のある大学が旗振り役にならなければ実現しないことですね。電子メールという既存のインフラを利用しているところがいいと思いました。


後半でNTTデータ社の救急搬送システムが紹介されていますが、こちらはパッケージ化されていていかにも重そうです(笑)。


私的には、NTTデータ社のようなハードに重きを置いたシステムではなく、名古屋大学・手の外科グループのソフト面に重きを置いたシステムの方が好感を持てます。


今回の取り組みは一種の遠隔医療であり、高価なハードが無くても、高度の人的資源さえあれば、何でもできるという一例だと思います。


尚、今回の問題点で挙げられていませんが、トリアージする医師の報酬はどうなっているのでしょうか? しっかり予算を確保している体制であれば、素晴らしいと思います。








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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。


 







露骨! フリーランス麻酔科医師潰し

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日経新聞(日経メディカル)に興味深い記事がありました。
麻酔科専門医の要件「単一施設に週3日以上勤務」へ です。




日本麻酔科学会は、2019年度から開始する麻酔科専門医の更新について、要件に「申請時点で単一の医育機関病院や病院施設に週3日以上勤務し、麻酔科関連業務に専従していること」という項目を追加した。7月10日付けで「専門医機構認定 麻酔科専門医更新要件追加 単一施設週3日勤務について」という通知を学会員向けに出した。


 要件となる「麻酔科関連業務」とは、(1)周術期における麻酔管理、(2)疼痛管理、(3)集中治療部、救急施設などにおける重症患者の管理――に関する臨床または研究のこと。勤務する施設の規模は問わず、診療所での勤務も認める。また、条件を満たさない医師を考慮し、21年まで移行措置を設ける。


 日経メディカルの取材に対し、理事長の稲田英一氏は「質の高いチーム医療を行うためには、多診療領域医師や他職種との良好なコミュニケーションは必須。専門医には、高度な医療を行うだけでなく、後進を教育するという役割もある。そのためには単一施設において、密度の高い勤務を行う必要がある」と要件を追加した狙いについて回答した。なお、日本麻酔科学会は追加要件に関するQ&A集を近日中に示す方針だ。





2018年度診療報酬改定で、麻酔科診療においては常勤医による管理を評価することで、フリーランス麻酔科医師の増加に歯止めをかける改定がなされました。


そして今回の日本麻酔科学会の麻酔科専門医の更新要件追加は、露骨に国の施策を後押しする形となりました。移行期間があるとはいうものの、事実上のフリーランス医師潰しです。


フリーランス医師の人件費負担が重くなっていることが、今回の麻酔科専門医の更新要件追加につながったのでしょう。


このことについて、あまりとやかく言う立場ではないですが、露骨なフリーランス医師潰しは、見ていてあまり気持ちの良いものではありません。


もちろん、外科医の立場では、フリーランス医師よりも常勤医師に麻酔をかけてもらう方が、術前・術後をしっかり診てもらえるという安心感はあります。


だからと言って、フリーランス医師の働き方を全否定する取り決めを日本麻酔科学会の上層部だけの判断で決めてしまうのはいかがなものか、と思ってしまうのは私だけでしょうか?






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