整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

社会

患者さんに寄り添う臨床医の処世術

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先日、手指の関節内骨折に対して、関節内骨折観血的手術を施行しなければいけない症例がありました。点数はK 073-3となり、10370点=103700円もの手術費用となります。


これ以外にも諸々の費用が加算されるため、3割負担の患者さんの外来手術では、術後の窓口負担が結構な金額になってしまいます。


あらかじめ説明していても窓口で5万円近く支払うとなると、患者さんの立場ではギョッとしてしまいますね。


このようなケースでは、私は短期間の入院を勧めることがあります。患者さんが加入している生命保険から、入院の場合のみ保険金が給付されることがあるからです。


外来手術で窓口負担が高額になるケースでは、患者さんとの関係を円滑にするためにも、加入している生命保険の代理店に問い合わせて、最適解を探ることを患者さんに勧めます。


そして、その結果としての短期入院であれば、敢えてそのリクエストに応えることも臨床医の処世術かもしれません。





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遠隔診療の実際

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先日、厚生労働省事業の遠隔診療研修会に参加しました。
ご存知のように、平成30年改訂で遠隔診療の診療報酬が新設されました。


新たに出現した領域はどんな感じなのか? そこにチャンスの窓は開いているのか? そのあたりのリサーチのために、オンラインサロンのメンバーと一緒に研修会へ参加しました。


まず、2018年2月現在で、遠隔診療の利用の実際は下記のごとくです。保険診療クリニックでは、頻回の検査は必要でない慢性疾患が中心のようです。


  • 高血圧症、糖尿病
  • 皮膚科診療
  • 在宅診療
  • 精神科診療(メンタル)
  • 高脂血症
  • 高尿酸血症
  • 花粉症、アレルギー性鼻炎、滲出性中耳炎
  • 眼科診療(結膜炎な)


現状の遠隔診療と親和性の高い疾患は限られています。カメラ機能付きスマートフォンもしくはタブレットを用いた遠隔診療では、「視診」が大きな武器になります。


視診を最大限活用できる皮膚科領域に優位性がありそうです。一方、HT、DM、HLP、高尿酸血症などの慢性疾患は、素人考えでは遠隔診療に優位性あるだろうと予想していました。


しかし、平成30年改訂における遠隔診療の診療報酬の要件は、非常に厳しいものでした。最もキツイ縛りは下記2点です。

  1. 3ヵ月に1度、リアルでの診察が義務付けられている
  2. 遠隔診療を行えるのは、診療所で実際にその患者さんを6カ月間診察を行った医師のみ


う~ん、遠隔診療のメリットがかなり削られてしまいます。私が想定していたのは忙しい勤労世代の高血圧症患者さんを、全国から大規模に集患する手法でした。


しかし、今回の診療報酬の要件では、②のために地域医療機関と患者さんがペッグされています。厚生労働省は、遠隔診療を地域医療のサブツールとしてしかみていないようです。


そして今回の研修会で最も強い衝撃を受けたのは、ある地域における遠隔診療のプラットフォームを握った者が、その地域のクリニックの生殺与奪権を持ちかねない危惧です。


つまり、遠隔診療が広く普及すると、プラットフォーマーに対する上納金を納められないクリニックは淘汰されてしまう可能性があるのです。


一方、患者サイドの利便性を考えると、上記①②の縛りが緩和されることが望まれます。もしそうなれば、大規模遠隔診療クリニックが出現して業界秩序が激変すると思います。








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透析医療削減への第一歩?

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先日、透析関連で興味深いニュースがありました。
人工透析、診療報酬を引き下げ…厚労省が改定方針 です。




厚生労働省は2018年度の診療報酬改定で、人工透析で医療機関が得る報酬を削減する方針を決めた。  


多くの患者を治療する大規模施設の報酬を重点的に引き下げる。透析を受ける患者は約33万人(16年)に増えており、約1・6兆円に上る医療費の抑制を図る。  


人工透析は機能が落ちた腎臓の代わりに機器を使って、血液中の老廃物や余分な水分を取り除く治療法。一般的に1回で4時間受ける。現行では1人に年約500万円の医療費がかかる。  


今回の報酬改定では、多くの透析用の機器を持ち、多数の患者を治療する医療機関の報酬を主に下げる。厚労省によると、20~60台の透析用の機器を持つ施設が大勢を占める中で、120台以上の機器を保有し、1日当たりの患者数が非常に多い医療機関もある。  


一方、透析に至らないように患者に働きかける重症化予防に力を入れる。糖尿病が原因で腎機能が低下した患者に対する医師の運動指導の対象を、透析を受ける直前の重症患者から、中等度の患者に広げる。  


患者団体の全国腎臓病協議会は「報酬引き下げが、医療機関の経費削減などによる透析医療の質の低下を招かないようにしてほしい」としている。





一国民としては、喜ばしいニュースだと思いました。もちろん医療人としては、由々しき事態ですが、国民皆保険制度を維持するためには仕方無いことでしょう。


厚生労働省の意図は医療費削減であり、その一環としての透析医療費削減です。ただ、今回の方針は「弱きを挫く」が露骨なので感心しません。


120台以上の大規模施設は営利的な施設が多いため「弱者」とは言い難いですが、やはり透析医療費削減の本丸は患者負担増額だと思います。


こちらでも紹介したように、透析医療は生活保護の医療扶助と並んで制度的欠陥が著しいです。放置すると、国民皆保険制度がそのものが崩壊する危険性があります。


医療費から給料をいただいている立場としては、じゃぶじゃぶ医療業界にお金が流れ込む現状維持が望ましいです。しかし悪平等を放置すると結局は共倒れになってしまいます。


生活保護の医療扶助と透析医療では実質的な自己負担が無いため、際限無く医療費が増加する方向にベクトルが傾きます。


せめて透析費と一般の医療費を切り離して、ある程度の歯止めをかけるべきではないでしょうか。透析導入=実質的に医療費タダ はいかがなものかと思います。。。






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医師は普通の労働者と違う?!

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m3の医療維新で興味深いニュースがありました。
日病会長、「医師は普通の労働者と違う」 です。




 日本産科婦人科学会は1月21日、東京都内で「拡大医療改革委員会」兼「産婦人科医療改革公開フォーラム」を開催し、産婦人科医や弁護士らが産婦人科の現状や医師の働き方改革について議論した。講演した日本病院会会長の相澤孝夫氏は「今の働き方改革で本当にいいのか。医師も労働者だが、高度な『知識労働者』。普通の労働者とは違うことを強調しなければいけない」と述べ、医師の特殊性に応じた改革が必要だと強調した。


 相澤氏は、病院の職員は医師を筆頭に、ピーター・ドラッガー の言う「知識労働者」(英語でKnowledgeworker、日本で言う『プロフェッショナル』)であり、労働時間や病院に忠誠を誓うのではなく、成果や達成に対して忠誠心があり、知識・思考を生産手段として問題解決を行うことを生きがいとして仕事をするもの、との考えを披露。その中でも特に医師は高度な知識労働者であって管理を忌避し、成果を出すためには働きがい、やりがいを持って働けるようにすることが大事だと強調した。


 一方で社会的な風潮として労務管理の重要性が高まっている中で、日病会長として各病院を回り、人事部門に「時間外労働が80時間を超えた医師と話をしているか」などと尋ねても、「人事が医師の所へなんて行けない、と答えが返ってくる」と言い、医師に関する労務管理が難しい現状を明らかにした。時間外勤務時間が長くなる要因の一つである当直・日直については、「これを労働時間に入れられたら、(時間外勤務手当の支払いで)病院はお手上げだ」と指摘する一方で、当直明けの勤務の軽減などの対策はすぐにでもできると述べた。




相澤先生が主張したいことがイマイチよく分からない記事ですが、病院経営者の立場では当直・日直を労働時間に入れるのは反対! というところでしょうか。


当直明けの勤務の軽減対策をおっしゃられているのは良心的ですが、根本的な問題として当直明けの医師に労働を強要しているのはいただけません。


私個人的な感想としては、「医師も労働者だが、高度な『知識労働者』。普通の労働者とは違うことを強調しなければいけない」 というところに相当な違和感を感じています。


「医師は普通の労働者ではなく高度な知識労働者である」 と持ち上げられても、だから当直は労働時間じゃないからね! では納得できません。


当直を労働時間に含めると日勤帯の勤務日が減少します。実際の医療現場では、回らなくなるのは目に見えています。だからと言って、今の状況が許されて良いはずがありません。


私は、医師も看護師のように有給休暇は全て消化して、労働者としての権利が守られるべきだと考えています。


私の場合は医師としての仕事を特別視することは無く、自分を単なる労働者としか見ていないので、医師としては異端(?)な考え方になっています。



医師は真面目な方が多いので、私の考え方は忌避されるかもしれません。しかし、医師の善意に頼った病院経営は、そろそろ勘弁して欲しいと思う今日この頃です。。。






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医師の紹介手数料相場は?

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先日、m3で興味深いニュースがありました。
常勤医師1人の紹介手数料、単価平均「337万円」、日医総研レポート です。




 日本医師会総合政策研究機構(日医総研)が2017年5月11日~6月24日にインターネットを通じて調査した結果、人材紹介会社を利用して常勤の医師を採用した場合の手数料単価は、平均337万円(n=102人)だった。非常勤医師の場合は平均14万円(同592人)。844施設(693病院、151診療所)の回答を分析した。2017年12月 に公表したワーキングペーパー「看護職員等の医療職採用に関する諸問題:アンケート調査の分析と考察」の中で示した(資料は、日医総研のホームページ)。




常勤医師獲得、723施設の手数料総額3.4億円  


 職員採用状況に関する有効回答のうち、常勤医師の採用については723施設が、直近1年間で、計3605人と回答。うち紹介会社経由の採用は2.8%(102人)で、手数料は一人当たり337万円、支払い総額は3億4343万円だった。非常勤医師については708施設が計3621人と回答。うち紹介所経由は16.3%(592人)で、手数料は一人当たり14万円、支払い総額は8210万円。


 844施設の内訳は設立母体が民間75.5%(498病院、139診療所)、公的24.5%(195病院、12診療所)。 施設規模別では、「500床以上」6.6%、「200~499床」22.7%、「100~199床」25.8%、「100床未満」26.9%、「有床診療所」3.4%、「無床診療所」14.5%。





これはなかなか興味深い業界の内情ですね。彼らにとっては、私たち医師は「商品」であることが如実に示されています。ちょっと気分悪くなりました(笑)。


それにしても医師ひとりをゲットするのに、これほど高額のお金が動いているとは予想外でした。まだまだ医師不足は解消されていないのでしょう。


ちなみに不動産賃貸業界では、家賃1ヵ月~2か月の紹介手数料を徴収するエリアが多いです。実際の金額としてはワンルームであれば10万円前後になります。


両者(医師・入居者)ともオーナーからすると、金の卵を産む貴重なニワトリです。そう考えると、医師のプレミアもまだまだ捨てたものではないなというのが感想です。



大学医局の力が更に落ちると、ますます紹介会社のシェアが高まる可能性があります。もし、紹介会社経由で転職する際には、この金額を覚えておくといいかもしれないですね。






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