整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

社会

医師作成書類の力を過小評価するな!

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医師が作成する診断書は、私たちが想像する以上に大きな力を持っています。私たちは単に書類を作成するだけで、その後どうなっているのかについては無頓着です。


書類を作成しても、介護保険の主治医意見書などを除けば、結果についてのフィードバックがほとんど無いことが原因です。


しかし、私たちが何気なく記載した内容が、他人の人生や生活に重大な影響を及ぼす可能性が高いことは知っておくべきだと思います。少し例示してみます。




交通事故の診断書(警察提出分)


傷病に対する治療期間で、加害者の行政処分の程度が決まります。特に医師が記載する治療期間見込みが重要で、3カ月、30日、15日がキーワードとなります。


上記の期間以上か未満かで加算点数に大きな差があります。治療期間3カ月以上では加害者の免取の可能性が高まります。


例えば、橈骨遠位端骨折はリハビリテーションまで含めて3カ月ぐらいかかりそうだから、診断書に3カ月と記載しよう等は控えた方がよさそうです。




交通事故や労災事故の診断書


交通事故や労災事故で1ヵ月に1度まわってくる鬱しい診断書ですが、転帰欄に「治癒」と記載してしまう人がときどきいます。


転帰が治癒になると、後遺障害の賠償金額が激減してしまいます。一生懸命治療したのに最後に患者さんを地獄に叩き落すことになるので、くれぐれも「中止」にしてください。



上記の例では、数百~数千万円単位の医原性(?)の二次的被害が発生してしまうので注意が必要です。医師の作成する書類には大きな力があることをくれぐれもお忘れなく!





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愚痴: 救急車を使い倒す

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先日、90歳前半の高齢者が腰痛で救急搬送されました。通常ストレッチャーで搬送されますが、救急室に到着すると、すでに車椅子で座っていました。


それなりに痛みはあるようですが、単純X線像では特に異常所見を認めません。MRIでは亜急性の第9胸椎圧迫骨折を認めました。強い希望があったため、入院となりました。


ここまでは治療経過なのですが、入院翌日に外出希望がありました。独り暮らしで身寄りも無いため、忘れ物を取りに行きたいとのことでした。


認知症は無く独歩可能であったため、外出許可を出したのですが、その日の夕方に救急要請がありました。その患者さんが最寄駅で動けなくなって救急要請したとのことです。


外出時は歩行可能なのに、帰りに(しかも駅から)都合良く救急要請??? 案の定、腰痛の増悪は無く、すたすた歩いて救急室に乗り込んできました・・・


この患者さんは生活保護で、救急車をタクシー代わりに日常的に利用しているそうです。救急隊員も「いつものことです・・・」苦笑していました。


ここまで徹底して救急車をタクシー代わりに利用する人は珍しいですが、いくら御高齢の生活保護患者とはいえ、このようなモラルハザードは許されないのではないかと感じました。





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コンプラ遵守病は社会の害毒?!

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日常診療をこなしていると、必ずぶち当たるのがコンプライアンスの壁です。組織の規模が大きくなるほどお役所体質が強化するため、過剰なコンプライアンス遵守が要求されます。


コンプライアンス遵守や倫理の徹底はもちろん大事ですが、業務全体でみるとあくまで脇役に過ぎません。本業あってのコンプライアンスや倫理の遵守だと思います。


しかも、多くの「コンプライアンスや倫理の遵守」は表面的な儀式に過ぎないので、日常業務を停滞させてしまっては元も子もありません。


問題点は、何かトラブルが発生する度に踏むべき「コンプライアンスや倫理の遵守」のステップが増殖することです。


私は大学医局に対して好意的なのですが、この点だけはいただけません。。。やはり、大きな組織や看板を背負っている組織は大変です。


私が最初にそう感じたのは、骨バンクの立ち上げに際してでした。当時は某日赤に勤めていましたが、院内の倫理委員会との折衝などの環境整備が大変だったことを覚えています。


大学では日赤に輪をかけて大変そうです。骨バンク事業など、技術的なハードルは低いものの新規性のある事業が民間病院から始まることが多いのは分かる気がしました。


今回の例は医療業界という小さな世界の例ですが、日本社会全体に「コンプライアンスや倫理の遵守」病が蔓延しているように感じます。


この病気が蔓延すると社会の停滞を招いてしまいます。モラルは守る必要がありますが、過剰な倫理やコンプライアンス遵守の押し付けに陥らないようにしたいものです。


過剰な倫理やコンプライアンス遵守は大きな組織の人に任せておいて、場末病院の勤務医の立場では、患者さんの実利を重視する姿勢を維持したいと考えています。






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医療にもマクロ経済スライド導入?

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週刊ダイヤモンド 2018.3.17号の「数字は語るで、法政大学の小黒教授が団塊の世代が75歳となる2025年問題について、興味深い提言をされていました。






医療費は、年金と同様に人口の高齢化による増加圧力に歯止めがかかっていません。そして、年金は現役世代の負担で高齢世代の給付を支える賦課方式となっています。


年金制度を維持するため、2004年に「マクロ経済スライド」が導入されました。その時の賃金や物価の改定率を調整して、緩やかに年金の給付水準を調整する仕組みです。


このマクロ経済スライドによって年金の給付水準を調整することで年金の持続可能性を高めることが目的です。


一方、医療は全員負担ですが、コストの大半は老齢期に集中しているため、実質的には年金と同様に現役世代がコストを負担しています。


この厳しい状況に対応する解決策のひとつとして、法政大学の小黒教授は下記のような提言をされています。





今後、医療や介護にもマクロ経済スライドのような自動調整機能の導入が必要になるだろう。その対処として、例えば、医療では、75歳以上の高齢者が加入する後期高齢者医療制度において、その診療報酬に自動調整メカニズムを導入し、現役世代の人口減少や平均余命の延び等を勘案した調整率を定めて、その分だけ、全体の総額の伸びを抑制してはどうか。


具体的に言えば、75歳以上の診療報酬において、前年度Z点と定めている項目を、今年度はZ ×  (1-調整率)点に改定するということだ。75歳以上の個人が支払う医療費の自己負担が増えるということは決してない。

診療報酬の改定には、医療機関などからの反発もあるかもしれない。それでも、2025年問題を控え、財政の持続可能性の向上を図る観点から、医療や介護制度でも抜本的な改革が求められることになるのは必至だ。マクロ経済スライド的な仕組みの導入もその一案にはなろう。





75歳以上の個人が支払う医療費の自己負担が増えることはないということは、医療費の増大とリンクして診療報酬単価がどんどん下がっていくことを意味します。


医療機関としては塗炭の苦しみですが、個人負担を増やさないため、政治的には充分に合理的です。マクロ経済スライド的な仕組みの導入は、大きな流れとしては不可避と考えます。


こうなると、医療機関が生き残るためには質を落として(コストを下げて)、診療報酬単価の漸減に対応するしかありません。


非常に暗い未来予想図ですが、これ以外に道は無いところが事態の深刻さを物語っています。大きな流れは変わらないので、生き残るためには個人的な対応が必須となるでしょう。





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ジェネリックはロシアンルーレット?!

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またまた、ジェネリックのネタです。国は、ジェネリックの普及率80%を達成するという目標を2020年9月に設定しています。


お上からの圧力なので、猫も杓子もジェネリック推進の大号令です。確かに医療財政破綻を回避するにはなりふり構わず何でもやる必要があります。


このため、私も総論ではジェネリック賛成です。しかし、自分や自分の家族、および自分の患者さんには極力処方したくないと思っています。我ながら身勝手ですね(笑)


そういいつつも、自分の患者さんに対してもジェネリックを処方せざるを得ないのが現状です。処方しつつも、いつも居心地の悪さを感じています。


先日も、ロキソニンを処方した(つもりの)患者さんが「全然効かないどころか胃が痛い!とねじ込んできました。


何を飲んでました? と訊くと、ロキソ〇リンとおっしゃられます。むむっ、マズイ薬を服用している。。。


あくまで私の個人的な経験ですが、ロキソ〇リンはロキソニンのジェネリックの中でも 最凶 最恐の薬です。


もともと院内採用薬でしたが術後の消化管潰瘍が多発したため、ロキソニンだけ先発品に戻さざるを得なかったといういわくつきの医薬品です。


このようにジェネリックの場合には、患者さんの行った薬局によってトンデモナイ薬を掴まされる可能性があります。


このようなジェネリックによって惹起した有害事象は処方医の責任になるので、本当に怖いです。先発医薬品と同じ効き目で価格の安いお薬とかいう世迷言はもうたくさん。。。


特に鎮痛剤のジェネリックを処方するときには、いつもヒヤヒヤしています。いや~、本当になんとかならないものでしょうか・・・






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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








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