整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

下腿

脛骨遠位骨端離解の徒手整復の工夫

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昨日の夜診で救急患者さんを受け入れました。
11歳の女児が転倒してから右足関節が痛くて歩けないとのことで救急搬送されたのです。


単純X線像では脛骨遠位骨端離解(Salter-Harris type 2)でした。私の経験症例は転位が10mm未満のことが多かったのですが、今回はめずらしく転位が大きかったです。



AP

LR




来院時にはすでに足関節周囲の腫脹が高度で、局所の重症感がありました。このような状況では、軟部組織が邪魔をして徒手整復が難しい場合があります。


私は透視をあまり見ないで、実際の骨折部に意識を集中させて徒手整復する主義です。整復を一瞬で終わらせるには、骨折部を正確に把握する必要があります。


この場合の工夫として、あらかじめ透視下に骨折部をマーキングしています。今回は胡坐位をとってもらい側面像で整復位を確認するので、足関節内側の骨折部直上にマーキングしました。


骨折部のマーキングよりも少しだけ中枢側で足関節前面からカウンターを掛けながら、踵部を前方方向に力一杯押すと整復されました。一応モニターは見ますが、意識は両手に集中させます。


整復後AP

整復後LR



脛骨遠位骨端離解を完全に整復することは難しく、側面像で2-3mm程度の転位が残存するケースが多い印象です。この程度の転位はある程度許容せざるを得ないのかなと考えています。


整復後は足関節中間位でのギプスシーネ固定を施行します。足関節を背屈する方が骨折部が安定しますが、背屈位までなかなか持っていけないことが多いと思います。



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2名連続のシンスプリント

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今日の午前は外来でした。両下腿遠位内側痛を主訴としたシンスプリントの患者さんがめずらしく2名連続で受診しました。両名とも高校生で競技レベルのスポーツを行っています。


以前にも記事にしましたが、スポーツをする人が下腿の痛みを訴えて受診することがときどきあります。急激な発症でないかぎりは鑑別診断として下記2つが挙げられます。


  1.脛骨疲労骨折
  2.シンスプリント(Shin splints)


上記のうち、ほとんどは②のシンスプリントです。シンスプリントは、脛骨過労性骨膜炎とよばれており、原因は下腿伸筋群の起始部の炎症です。好発部位は下腿遠位1/3の内側です。


両名とも下腿遠位1/3の内側を中心に軽度の腫脹をみとめました。脛骨の軸圧痛や前外側からの叩打痛はありませんでした。単純X線像もやはり特記する所見を認めません。


両名とも発症から2か月程度経過していたので疲労骨折は否定的ですが、発症して間もないのなら疲労骨折(好発部位は脛骨近位1/3)との鑑別は慎重に行うべきだと思います。


初診時には痛みが1か月以上続くようなら再診するようにいつも言っていますが、今のところ『シンスプリントではなく実は脛骨疲労骨折だった!』という症例はまだ経験していません。


治療は、スポーツの練習量を減らす・安静・伸筋群のストレッチです。難治例で扁平足の方には足部アーチサポートが有効な場合もあります。


いつも、シンスプリントの患者さんに鎮痛剤を処方したいと思っていますが、未成年には鎮痛作用はあまり高くないカロナールしか選択枝が無いので処方できていません。。。



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下腿切断術の皮切デザインの工夫

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昨日の午後は、感染性足部壊疽に対して下腿切断術を施行しました。
切断手術の皮切デザインは、創治癒の成否に大きな影響を与えると思います。


私は、背側皮切を大きくしたフィッシュマウス皮切を採用していました。背側が大きいフィッシュマウス皮切の問題点は、腹側と背側の長さが異なるため、縫合部に負担がかかることです。


このため部分的に創縁が壊死して、上皮化するまで1ヵ月程度時間が掛かることが多かったのです。そこで今回は腹側から背側に向かうやや斜めの直線状の皮切デザインを試みました。


例えてみれば竹を斜めに切ったような皮切デザインです。この皮切でも背側皮弁が大きいので、背側の大きいフィッシュマウス皮切と同様に脛骨断端を豊富な軟部組織で覆うことができます。


しかし、問題点として創の両端に大きなドッグイヤーができてしまうことが挙げられます。数ヶ月するとこのドッグイヤーは目立たなくなりますが、美容面では劣ると言わざるを得ません。


創治癒の確実性を取るか、美容面を取るか難しいところです。結局、背腹側の大きさが均等なフィッシュマウス皮切が、そこそこの確実性と美容性を兼ね備えた皮切なのかもしれません。




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脛骨遠位骨端離解の治療

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今日の午前は外来でした。
10歳の男児が転倒してから右足関節が痛いとのことで初診されました。


単純X線像では脛骨遠位骨端離解(Salter-Harris type 2)でした。転位が小さい場合、側面像で腓骨の斜骨折と紛らわしいことがありますが、健側比での脛骨遠位骨幹端の形状から脛骨の骨端離解であることが分かります(下図はCTです)。


P1060528




通常の足関節外側靱帯損傷や腓骨遠位骨端離解と比べて、脛骨遠位骨端離解では足関節周囲の腫脹が高度なので局所の重症感があるのが特徴です。私が経験した症例は転位が10mm未満のことが多いです。


治療ですが、転位が大きい場合には徒手整復が必要です。足関節前面からカウンターを掛けて踵部を前方方向に力一杯押すと整復されます。


ただし完全に整復することは難しく、整復後にも側面像で2-3mm程度の転位が残存するケースが多い印象です。この程度の転位はある程度許容せざるを得ないのかなと考えています。


整復後は足関節中間位でのギプスシーネ固定を施行します。足関節を背屈する方が骨折部が安定しますが、背屈位までなかなか持っていけないことが多いです。


尚、同じ脛骨遠位骨端離解であっても、Salter-Harris type 3は手術が必要なことが多いです。この骨折はjuvenile Tillaux fractureと言われる骨折で、転位がある場合には手術適応です。



juvenile Tillaux fracture





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切断術では動脈内ステントに注意!

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今日の午前は足部壊疽に対する下腿切断術でした。この方は閉塞性動脈硬化症(ASO)に対して他院で血管内治療を施行されましたが、残念ながら壊疽を併発しました。


総腸骨動脈から膝窩動脈まで広範に閉塞していたようで、なんとステントを総腸骨動脈から膝窩動脈まで継ぎ目無く約45cmも留置されていました。ステントの材質はチタン製なので単純X線像で確認可能です。


下腿中央にも壊疽を併発しかけていたので、本来なら大腿切断術の方がより安全だと思います。しかし、この方は膝関節面より約3cm末梢の膝窩動脈までステントが留置されていました。


もし、ステントが留置されている部位で膝窩動脈を切断した場合、ステント越しに結紮できるのかが不明です。循環器内科のドクターに確認しても経験が無いので分からないとのことでした。


ステント部に血流が保たれていると考えると、その部位で切断した場合には動脈断端の処理が不可能かもしれません。このため膝窩動脈ステント部ぎりぎりの下腿切断で対応することにしました。


ここまで、短断端の下腿切断術は初めての経験でしたが、できるだけ中枢側で切断しようとすると仕方ありません。術後単純X線像ではステントよりも約2cm末梢で切断できていました。


仮にステント部で切断しても結紮できるかもしれませんが、心臓血管外科医が居ない施設ではリスクを取ってステント部で切断する意味は少ないと考えます。


そして、下肢切断術を検討する症例ではステントや人工血管が留置されているケースも多々あるので、これまでの経過と単純X線像でステントの有無を確認することは絶対必要だと思いました。



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