整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

リハビリテーション

アンダーソン・土肥の基準の雑感

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術後患者さんのリハビリテーションを施行する際に、しばしば理学療法士との会話で交わされるのが「アンダーソン・土肥の基準」です。


「アンダーソン・土肥の基準」とは、運動療法におけるリスク管理のひとつの目安です。具体的な項目は下記のごとくです。



Ⅰ.運動を行わないほうがよい場合
  1. 安静時脈拍数 120/分以上 
  2. 拡張期血圧 120以上 
  3. 収縮期血圧 200以上 
  4. 労作性狭心症を現在有するもの 
  5. 新鮮心筋梗塞1ヶ月以内のもの 
  6. うっ血性心不全の所見の明らかなもの 
  7. 心房細動以外の著しい不整脈 
  8. 運動前すでに動悸、息切れのあるもの 


Ⅱ.途中で運動を中止する場合
  1. 運動中、中等度の呼吸困難、めまい、嘔気、狭心痛などが出現した場合 
  2. 運動中、脈拍が140/分を越えた場合 
  3. 運動中、1分間10個以上の期外収縮が出現するか、または頻脈性不整脈(心房細動、上室性または心室性頻脈など)あるいは徐脈が出現した場合 
  4. 運動中、収縮期血圧40mmHg以上または拡張期血圧20mmHg以上上昇した場合 


Ⅲ.次の場合は運動を一時中止し、回復を待って再開する
  1. 脈拍数が運動時の30%を超えた場合.ただし,2分間の安静で10%以下に戻らぬ場合は、以後の運動は中止するかまたは極めて軽労作のものにきりかえる 
  2. 脈拍数が120/分を越えた場合 
  3. 1分間に10回以下の期外収縮が出現した場合 
  4. 軽い動悸、息切れを訴えた場合 



理学療法士がリハビリテーションを施行する際には、上記の基準を順守します。しかし、超高齢者では、しばしばこの基準に引っかかってしまうことが問題になります。


特に、 Ⅰ-2、Ⅰ-3、Ⅱ-4が問題になるケースが多いです。数字化されているため、分かりやすいことも要因だと思います。


大腿骨近位部骨折の高齢者では、安静時からSBP>200mmHgやDBP>120mmHgの患者さんは珍しくありません。杓子定規にいくと、 Ⅰ-2やⅠ-3にすぐに引っかかってしまいます。


毎日「アンダーソンの基準に引っかかっていますがどうしたらいいでしょうか?」 という連絡が来ることもあります。しかし術後の不安定な時期に、無理矢理降圧するのは危険です。


動脈硬化が高度な高齢の術後患者さんに対して、アンダーソンの基準を順守するために降圧したところ、脳梗塞を併発してしまったでは目も当てられません。 


このあたりは理学療法士も理解しているので、一応主治医にお伺いをたてますが、慎重にリハビリテーションを行うというところで落ち着きます。


運動療法におけるリスク管理に、具体的な基準があるのは良いことです。しかし、数字だけが独り歩きする傾向があることには、注意が必要だと感じました。 






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駄ネタ:事件は現場で起きてるんだ!

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踊る大捜査線という少し古いドラマの中で、「事件は会議室で起きてるんじゃない!現場で起きてるんだ!」というセリフが出てきます。


医療現場の仕事で、このことに通じるなと思ったことがあるのでご紹介します。私はできるだけ効率良く業務を遂行するために日々何かウマい方法は無いかを模索しています。


その中で、患者さんの回診業務をリハビリテーション室で行うことを思いつきました。回診といっても誰かと一緒に回るわけではなく、ひとり回診です。


1日のうちで空き時間を見つけては、足げにリハビリテーション室に通っています。その理由は下記のように3つあります。

  1. 患者さんがリハビリテーションをしている状況を直接見ることができる
  2. 複数の受け持ち患者さんを一網打尽に回診できる可能性が高い
  3. 冤罪を防ぐ


①はまさに表題の通りで、「現場」で患者さんの状態を確認するためです。ベッドサイドで話をしていても、患者さんの状態を把握していることにはなりません。


②は病棟回診していても病室に居ないことが多く、私の勤務している医療機関ではリハビリテーション室の方が患者さんに会える可能性が高いです。


③は冤罪事件対策です。リハビリテーション室で回診することで、ほぼ完璧に冤罪を防ぐことが可能ではないでしょうか。おまけに看護師さんの時間を拘束することもありません。


最大の理由は、①の患者さんの状態をリアルタイムに観察できることなのですが、「事件はリハビリテーション室で起きているんだ!」を合言葉に回診を続けようと思います。






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リハビリテーション目標の寸止め

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大腿骨近位部骨折患者さんの術後リハビリテーションの目標設定は難しいことがあります。
骨折した高齢患者さんは、認知症を併発していることが多いからです。


目標設定が難しくなる理由は、認知症のためにうまく訓練できないためだけではありません。むしろ、家族や退院後の施設の要望で、リハビリテーションを中止することがあります。  


例えば徘徊する認知症患者さんの歩行能力を上げてしまうと、退院後の介護が非常に大変になるケースがあります。ちょっと目を離すとすぐに動き出すので転倒リスクも高まります。


高度の認知症患者さんでは、介護しているご家族から敢えて車椅子移乗レベルよりも上は目指さないで欲しい旨の要望をいただくことが多いです。


医療者としては、リハビリテーションでベストの身体能力を再獲得して欲しい。しかし、身体能力が向上すればするほど介護が難しくなる現実があります。これは、なかなか切実な問題です。


最初の頃は、私はこのような家族の意向に反感を抱いたものです。家族の都合で患者さんのADLを敢えて低いままにするとは何事だと・・・ 


御家族のことを何も分かっていない素人意見ですね。世間知らずとはまさにこのことです。介護という先の見えない戦いをしている御家族の状況が分かっていませんでした。


しかも、その戦いは、今日よりは明日の方が悪くなるという退却戦なのです。子育てのように今日よりも明日の方が成長していく状況とは全く真逆な状況です。


このような状況を理解すると、必然的に御家族の意向を尊重せざるを得ません。そして、この決断は、再骨折を防ぐという意味で、往々にして患者さんご本人のためにもなります。


全力で医療資源を投入して患者さんを回復させれば良いわけでもないのが、リハビリテーションの難しいところですね。コミュニケーションを密にとって御家族の意向を汲むことが重要です。




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ACL再建術後のジャンプ許可基準

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ジャンプなどの跳躍系の動作は膝関節に大きな負担を掛けます。
このため、ACL再建術後の患者さんにジャンプを許可する時期はひとつのポイントになります。


時期的な目安は術後5ヶ月前後であることが多いのですが、筋力トレーニングの進捗状況は個人差が激しいので、一律に期限で区切ることは問題が多いです。


充分に下肢筋力が回復していないにも関わらず跳躍系の動作を許可すると、せっかく再建した靭帯が再断裂してしまう危険性があります。


このようなACL再断裂併発のトラブルを回避するためには、下肢筋力がどの程度回復しているのかをサイベックスなどの機器で直接確認することがベストです。


跳躍動作時には、体重の200~250%の負荷がかかると言われています。このため、下肢筋力が体重の200~250%まで回復すれば、跳躍してもACLが再断裂する危険性は低いです。


しかし、体重が重い人が250%にまで下肢筋力を回復させることは難しいのが現状です。このため体重の重い人は200%まで、軽い人は250%まで回復させることをひとつの目安にします。


サイベックス等の筋力測定機器が無い施設では、やむを得ず大腿周径の健側比で判断します。この場合には健側比で1cm未満にまで筋力が回復している必要があるでしょう。




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通院リハビリテーションの問題点

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私の勤めている病院では回復期リハビリテーションがあるので、近隣の医療機関からリハビリテーションが必要な患者さんの紹介が多いです。


このこと自体は結構なことなのですが、病院の収益性を考えるとあくまで入院患者さんの紹介に限ります。入院と外来では同じリハビリテーションを行ってもずいぶん点数が異なるからです。


しかし、整形外科医にとってリハビリテーションの点数の違いにはあまり注意が向かいません。私達にとっては患者さんが良くなればOKであり、病院の収益性は二の次だからです。


しかし、この御時勢ではそうばかりも言っていられません。理学療法士(PT)の数には限りがあるので、収益性を考えると可能なかぎり単価の高い入院患者さんに注力する必要があります。


そして、通院リハビリテーションの問題点は点数の単価の低さだけではありません。結構な頻度で通院リハビリテーション予約のドタキャンがあるのです。


当然、PTは予約時間に体を空けているので、一度でもドタキャンされると病院は丸損になってしまいます。これは大きな機会損失になるため、収益的にはいかにも痛い話です。



このような理由から、病院では通院リハビリテーションを敬遠する傾向にあります。医療経済的に考えると、通院リハビリテーションの点数をもっと上げるべきかもしれません。


そうは言っても国が定めるリハビリテーションの点数は合理的でもあります。運動器では150日の制限がありますが、確かに150日以上経過していると治療効果を得ることが難しくなります。


リハビリテーション難民の方からすれば何ともやるせない制度ですが、限りある医療資源を有効に使うためには非情ですが線引きは必要です。


いずれにせよ、私達は決められたルールに従って粛々と治療をすすめるしかありません。先が見えないことが多い患者さんが多いリハビリテーション医療は、なかなか難しい分野ですね。


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