踊る大捜査線という少し古いドラマの中で、「事件は会議室で起きてるんじゃない！現場で起きてるんだ！」というセリフが出てきます。


医療現場の仕事で、このことに通じるなと思ったことがあるのでご紹介します。私はできるだけ効率良く業務を遂行するために日々何かウマい方法は無いかを模索しています。


その中で、患者さんの回診業務をリハビリテーション室で行うことを思いつきました。回診といっても誰かと一緒に回るわけではなく、ひとり回診です。


1日のうちで空き時間を見つけては、足げにリハビリテーション室に通っています。その理由は下記のように3つあります。

1. 患者さんがリハビリテーションをしている状況を直接見ることができる
2. 複数の受け持ち患者さんを一網打尽に回診できる可能性が高い
3. 冤罪を防ぐ

　

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大腿骨近位部骨折患者さんの術後リハビリテーションの目標設定は難しいことがあります。
骨折した高齢患者さんは、認知症を併発していることが多いからです。


目標設定が難しくなる理由は、認知症のためにうまく訓練できないためだけではありません。むしろ、家族や退院後の施設の要望で、リハビリテーションを中止することがあります。　　


例えば徘徊する認知症患者さんの歩行能力を上げてしまうと、退院後の介護が非常に大変になるケースがあります。ちょっと目を離すとすぐに動き出すので転倒リスクも高まります。


高度の認知症患者さんでは、介護しているご家族から敢えて車椅子移乗レベルよりも上は目指さないで欲しい旨の要望をいただくことが多いです。


医療者としては、リハビリテーションでベストの身体能力を再獲得して欲しい。しかし、身体能力が向上すればするほど介護が難しくなる現実があります。これは、なかなか切実な問題です。


最初の頃は、私はこのような家族の意向に反感を抱いたものです。家族の都合で患者さんのADLを敢えて低いままにするとは何事だと・・・　


御家族のことを何も分かっていない素人意見ですね。世間知らずとはまさにこのことです。介護という先の見えない戦いをしている御家族の状況が分かっていませんでした。


しかも、その戦いは、今日よりは明日の方が悪くなるという退却戦なのです。子育てのように今日よりも明日の方が成長していく状況とは全く真逆な状況です。


このような状況を理解すると、必然的に御家族の意向を尊重せざるを得ません。そして、この決断は、再骨折を防ぐという意味で、往々にして患者さんご本人のためにもなります。


全力で医療資源を投入して患者さんを回復させれば良いわけでもないのが、リハビリテーションの難しいところですね。コミュニケーションを密にとって御家族の意向を汲むことが重要です。

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私の勤めている病院では回復期リハビリテーションがあるので、近隣の医療機関からリハビリテーションが必要な患者さんの紹介が多いです。


このこと自体は結構なことなのですが、病院の収益性を考えるとあくまで入院患者さんの紹介に限ります。入院と外来では同じリハビリテーションを行ってもずいぶん点数が異なるからです。


しかし、整形外科医にとってリハビリテーションの点数の違いにはあまり注意が向かいません。私達にとっては患者さんが良くなればOKであり、病院の収益性は二の次だからです。


しかし、この御時勢ではそうばかりも言っていられません。理学療法士（PT）の数には限りがあるので、収益性を考えると可能なかぎり単価の高い入院患者さんに注力する必要があります。


そして、通院リハビリテーションの問題点は点数の単価の低さだけではありません。結構な頻度で通院リハビリテーション予約のドタキャンがあるのです。


当然、PTは予約時間に体を空けているので、一度でもドタキャンされると病院は丸損になってしまいます。これは大きな機会損失になるため、収益的にはいかにも痛い話です。

このような理由から、病院では通院リハビリテーションを敬遠する傾向にあります。医療経済的に考えると、通院リハビリテーションの点数をもっと上げるべきかもしれません。


そうは言っても国が定めるリハビリテーションの点数は合理的でもあります。運動器では150日の制限がありますが、確かに150日以上経過していると治療効果を得ることが難しくなります。


リハビリテーション難民の方からすれば何ともやるせない制度ですが、限りある医療資源を有効に使うためには非情ですが線引きは必要です。


いずれにせよ、私達は決められたルールに従って粛々と治療をすすめるしかありません。先が見えないことが多い患者さんが多いリハビリテーション医療は、なかなか難しい分野ですね。


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