整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

ばね指

また来た!多数回の腱鞘内注射患者

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本題とは関係無い話ですが、当ブログへのアクセス数が300万を突破しました!
最近では、1日あたり 6000 以上のアクセスが継続しています。


全国の整形外科医は25000名ほどしか居ないのに、名も無い整形外科医の日常診療や投資活動を綴ったブログに、これほど訪れてもらえているのは光栄なことです。ありがとうございます!


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先日、アルバイト先の病院で環指狭窄性屈筋腱鞘炎(ばね指)の患者さんが再診されました。
私は初めての診察だったのでが、この半年で同院で3回の腱鞘内注射歴がありました。


しかも初診の段階で、現病歴の欄に「半年前に他医で2~3回の腱鞘内注射を施行されている」としっかりと記載されていました・・・


つまり、私の前に少なくとも5回の腱鞘内注射歴があるのです。これは非常にマズい状況です。先日もご報告したように、多数回の腱鞘内注射では屈筋腱断裂の危険性が高まります。


環指ばね指なので、普通なら経皮的腱鞘切開術を施行するところです。しかし、少なくとも5回の腱鞘内注射歴がある患者さんに、経皮的腱鞘切開術を施行すると屈筋腱断裂を誘発します。


多数回の腱鞘内注射歴のある患者さんに対しては、経皮的腱鞘切開術など怖くてとても施行できません。仕方なく、従来方式の観血的腱鞘切開術を行う予定にしました。


カルテ記載を確認すると、やはり全員アルバイト医師でした。「その場をしのげば良い」という気持ちは分からないこともないですが、もう少し注意して治療をしてほしいものです。


多数回の腱鞘内注射は意外なピットフォールだと思います。下手すると患者さんと共に、自分まで被害者になってしまうので十分に注意する必要があると思います。




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ばね指の発生因子

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外来をしていると、弾発指の患者さんを診察する機会が多いです。
弾発指の原因として、過去の超音波画像を比較した研究では下記の2つが報告されています。


1. A1 pulleyの肥厚
2. 屈筋腱の腫大


上記以外にも掌側板が関与している可能性もあります。大阪掖済会病院 手外科・外傷マイクロサージャリーセンターの田中祥貴先生の論文によると下記のような結果でした。


弾発症状を認めた弾発指群   : A1 pulley肥厚+屈筋腱断面積増大+掌側板の厚さ増大
弾発症状を認めない弾発指群: A1 pulley肥厚+屈筋腱断面積増大


一方、ステロイド腱鞘内注射施行群と非施行群の比較では、屈筋腱断面積に有意差は無かったが、A1 pulleyと掌側板の厚さは有意に減少したそうです。


このことから、屈筋腱の腫大は不可逆的変化であることに対して、A1 pulleyや掌側板の肥厚は可逆的変化と考えてもよいのでしょうか?


いずれにせよ、A1 pulley肥厚や屈筋腱腫大だけではなく掌側板肥厚も、弾発症状発生の原因となっているようです。今回は、A1 pulleyや屈筋腱腫大の単独因子では無いことを勉強しました。



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示指MP関節ロッキングの橈側手術

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先日、久しぶりに示指MP関節ロッキングの手術を行いました。
MP関節ロッキングは比較的珍しく、忘れた頃に症例を経験する印象です。


示指MP関節ロッキングの診断のポイントは、MP関節が屈曲位をとり伸展できないのですが屈曲はできることです。徒手整復を試みて成功しなければ手術が必要となります。


ロッキングの原因は中手骨骨頭のvolar lipという骨棘に副靭帯(fan like portion)がインピンジすることで発生します。手術では副靭帯(fan like portion)および骨棘(volar lip)を切除します。


さて、ロッキングは示指の橈側が原因であることがほとんどですが、圧痛点がMP関節橈掌側に
あることで最終確認します。もし、尺掌側であれば尺側を展開しなければならないからです。


アプローチは示指の橈側が原因であれば、側方アプローチが容易です。皮下を展開して伸筋腱膜を末梢に引くと副靭帯(fan like portion)が見えるので起始部で切除します。



volar lip - コピー



今回はvolar lipがよく分かりませんでしたが、上図の中手骨関節面の上にあった副靭帯(fan like portion)を切離するとロッキングが解除されました。


その後はvolar lipと思われる部位の骨をリウエルで切除しました。切除後の画像は下のようになっています。この操作によってMP関節ロッキングが再発することはないと思います。



切除後 - コピー



尚、注意点としてはロッキングを最終段階まで極力解除しないことです。理想的には副靭帯(fan like portion)を切離した瞬間にロッキングが解除されることです。


直視のみでは原因個所を判定することが難しいので、術前からロッキングが解除されている症例に手術を行ってはいけません。


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手の外科の実際                       私の手の外科―手術アトラス








手指のロッキングには注意を

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先日の外来で、中指のロッキングを主訴に患者さんが初診されました。
この方は50歳台の女性で、この2~3ヵ月で数回ほど中指の伸展が不能となったそうです。


今までは徒手整復が可能だったようですが、その日は全く伸びなくなったので受診されました。以前、
MP関節のロッキングを経験したので、少し身構えて診察を行いました。


身体所見では、MP関節・PIP関節・DIP関節ともに60度程度で屈曲しています。PIP、DIPとも動かせなかったので、どうやら屈筋腱がA1 pullyで固定されている通常のバネ指のようです。


一応、バネ指の診断でステロイド腱鞘内注射を施行して緩徐にマニュピレーションを施行したところ、ロッキングは解除されました。


自動で中指を屈伸してもらうと、A1 pullyでクリックを触知しました。やはり、バネ指のようです。MP関節のロッキングの場合には、当然A1 pullyでのクリックを触知しません。


両者は、ロッキング時のPIP関節およびDIP関節の可動域制限の有無で鑑別できます。バネ指ではPIP・DIP関節とも動かせないですが、MP関節ロッキングでは可動域制限が無いのです。


MP関節のロッキングの場合には、下手にロッキングを解除すると手術の際に難渋します。このため、初診時に正確に鑑別することが治療のポイントだと思います。



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示指MP関節ロッキングの治療法

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示指MP関節ロッキングをバネ指と誤診するところでした のつづきです


示指MP関節ロッキングの診断のポイントは、MP関節が屈曲位をとり伸展できないのですが屈曲はできることです。徒手整復を試みて成功しなければ手術が必要となります。


ロッキングの原因は中手骨骨頭のvolar lipという骨棘に副靭帯(fan like portion)がインピンジすることで発生します。手術では副靭帯(fan like portion)および骨棘(volar lip)を切除します。


さて、ロッキングは示指の橈側が原因であることがほとんどですが、圧痛点がMP関節橈掌側に
あることで最終確認します。もし、尺掌側であれば尺側を展開しなければならないからです。


アプローチは示指の橈側が原因であれば、側方アプローチが容易です。皮下を展開して伸筋腱膜を末梢に引くと副靭帯(fan like portion)が見えるので起始部で切除します。


どちらが原因側か不明の場合には掌側からアプローチしますが、術野は比較的深いです。通常の腱鞘切開術と同様に腱鞘を切開して屈筋腱を避けます。腱鞘の外側縁を関節面が見えるまで切離することで副靭帯(fan like portion)の停止部を切離することになります。


尚、注意点としてはロッキングを最終段階まで極力解除しないことです。理想的は副靭帯(fan like portion)を切離した瞬間にロッキングが解除されることです。原因個所が判定することが難しいので、術前からロッキングが解除されている症例に手術を行ってはいけません。




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