整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

インオペ

異常症例は内固定材料サイズに注意!

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先日、いわゆるオムツ骨折と思われる大腿骨転子部骨折に遭遇しました。
この手の骨折の治療は本当に難しいです。


オムツ骨折に関しては、比較的高率にインオペ症例が含まれている印象です。しかし、最終的に手術施行可能か否かは、麻酔下でしか判断できないことが多いです。



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今回の症例の術前単純X線像です。何だかあまりみたことの無い転位です。骨膜が破綻していることは確実ですが、これだけでは骨折部の状態を正確に評価することはできません。


全身麻酔下に牽引しようとして驚きました。左股関節・膝関節が拘縮してあまり動かないのです。一応、手引き歩行していたとの情報ですが、かなり高度の粗鬆骨です。


しかも、側面像をみると、どうやら大腿骨頚部が後捻しています。しかも、おおよそ60度ほども転位しているようです。いったいどうなっているんだ???


骨膜連続性が破綻しているため、何をしても全く整復できません。う~ん、これはまたしてもインオペか・・・ 30分ぐらい格闘していると、ほんの少しだけ整復(?)されました。


これはイケルかも! しかし、ここで早まってはいけません。このような通常と異なる症例では、準備しているインプラントで本当に対応できるのかを確認する必要があります。


今回の症例に関しては、かなりの転位が残存しているので、ラグスクリューが非常に短いことが予想されました。計測すると75mmでした。ギリギリ最短サイズです。



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恐る恐る手術を開始すると、何とか75mmで対応可能でした。しかし、薄氷を踏む思いです。術前に計測していなかったら、術中にパニックにをおこした可能性もあります。


今回の症例のように、通常と異なる場合には、インオペを回避できると思っても本当に準備しているインプラントサイズでOKなのかを確認した方が良いと感じました。







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頚部骨折ではインオペも選択肢のひとつ

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ときどき、高齢者で全身状態の悪い大腿骨近位部骨折の患者さんの治療について、悩むことがあります。ありがちなのは「肺炎を発症して転倒→大腿骨近位部骨折」というパターンです。



高齢者の大腿骨近位部骨折の患者さんは、搬送されてきたときに肺炎を併発していることが多く、手術に踏み切るタイミングを苦慮しがちです。


内科医師や麻酔科医師の立場では、肺炎を治療してから手術に臨むことを是とします。リハビリテーション医師では、肺炎の治療と骨折の治療を並行することを是とするかもしれません。


それでは、主治医である整形外科医の立場ではどうなのか?私はどちらかといえばリハビリテーション医に近い見解です。しかし、大腿骨頚部骨折と転子部骨折では考え方が違います。


大腿骨転子部骨折では、肺炎の治療と並行しながらリスクを冒してでも骨折の治療を優先します。しかし、大腿骨頚部骨折では「インオペ」も念頭に置きながら治療方針を選択します。


それは、大腿骨頚部骨折は大腿骨転子部骨折と異なり、疼痛や全身状態に対する悪影響が比較的小さいにも関わらず、手術侵襲が大きいからです。


このため、全身状態が悪い患者さんに対しては、インオペを選択することも少なくありません。感染等のリスクと得られるベネフィットを慎重に比較して治療方針を決定するのです。


整形外科医的には「インオペ」は論外という風潮もあるかもしれません。しかし、厳しい症例ではインオペも選択肢にする勇気も必要だと思います。




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