整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

エントリーポイント

上腕骨髄内釘で目から鱗の皮膚切開

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先日、上腕骨近位端骨折に対する髄内釘がありました。
新しく来た同僚医師の執刀ですが、普段私が行っているアプローチと少し異なりました。


私は肩峰外側からの皮膚切開ですが、同僚医師は肩峰前方の皮膚切開でした。皮膚切開の中心は肩峰前縁で、肩鎖関節前縁から肩峰外側1cmぐらいまでの皮膚切開です。


このアプローチによって、上腕骨頭の直上へ到達することが非常に容易になります。私は、2.4 K-wireを
肩峰外側から2本刺入して髄内釘のエントリーポイントを確保していました。


しかし、今回のアプローチでは肩関節を伸展位(ビーチチェアポジションなので上肢を下垂するだけ)にするだけでダイレクトに至適なエントリーポイントに到達できました。


上腕骨近位端骨折に対する髄内釘の最も重要なポイントは、至適なエントリーポイントだと思います。肩峰前縁の皮膚切開は、このポイントを非常に容易にクリアできました。


同じ大学医局に属しているとは言え、異なる環境で働いていた医師の手術は勉強になります。医師の世界でも異文化(笑)との交流が大事ですね。



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大腿骨転子下骨折のピットフォール

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昨日は、大腿骨転子下骨折に対する骨折観血的手術でした。
大腿骨転子下骨折は、不安定性が強いので髄内釘の良い適応です。


しかし、通常の大腿骨転子部骨折や大腿骨骨幹部骨折と異なり、下記のようないくつかのピットフォールがあるので注意を要します。


まず、髄内釘のエントリーポイントですが、通常よりも前方から刺入することを心掛けます。これは大腿骨が前弯してことに起因する jamming を防ぐためです。


大腿骨転子部骨折ではショートネイルのため、大腿骨骨幹部骨折では中央で骨折しているので、髄内釘を挿入する際にも大腿骨前弯は問題になりません。


しかし、大腿骨転子下骨折ではストレートに大腿骨前弯が髄内釘に影響を与えるので、エントリーポイントが重要となるのです。


もう一点は遠位の横裸子の刺入です。通常、ラジオ・ルーセントドリルでドリリングしますが、大腿骨顆部と異なり、イスムスに近い部位は高齢者であっても皮質骨がしっかりしています。


したがって、キリで取っ掛かりを作ることも一苦労で、大腿骨顆部に横裸子を挿入する安易な感覚でいると、少し苦労するかもしれません。



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上腕骨近位端骨折に対する髄内釘手術

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昨日の午後は上腕骨近位端骨折(Neer group 3)に対する骨折観血的手術でした。
髄内釘(Smith & Nephew: Trigen)を使用しました。


上腕骨近位端骨折では、腱板に牽引されて上腕骨頭が回転転位することが多いと思います。このような症例に対して髄内釘を挿入する場合には、エントリーポイントが問題となります。


転位を十分に整復できていない状態で髄内釘を挿入すると、かなり大結節に近い部位がエントリーポイントになるためmalalignmentや固定不足になりがちです。これを回避するためには、腱板に牽引されて回転転位した上腕骨頭を整復する必要があります。


私は2.4 kwireを上腕骨頭の前外側と後外側から骨軸にほぼ平行にそれぞれ1本ずつ刺入して、これを梃子にして(末梢側に2.4 kwireを回転する)整復しています。助手に2本の2.4 kwireで整復位を保持してもらいながら、至適位置(大結節よりも少し内側)からガイドワイヤーを刺入するのです。


エントリーポイントの位置は、上腕骨近位端骨折の髄内釘手術でも重要な要素なので注意が必要だと思います。





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