整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

オピオイド

慢性腰痛はオピオイド+プレガバリン

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先日、国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター 運動器外科部長の酒井義人先生による慢性腰痛症の治療に関する講演を拝聴しました。


3ヵ月以上持続する腰痛が慢性腰痛症と定義されており、心理的・社会的な要因も加味されるため、急性腰痛症とは異なる治療アプローチが必要となります。


腰痛診療ガイドラインでは、NSAIDsは推奨度の第一段階に相当します。しかし、慢性腰痛では炎症の急性期ではないため、侵害受容性疼痛といえどもNSAIDsの効果は限定的です。


NSAIDsで効果不十分な場合は、第二段階の弱オピオイドを選択します。トラマドールがよく使用されますが、副作用に注意して慎重に増量していきます。


一方、神経障害性疼痛に対する薬剤であるプレガバリンも慢性腰痛に効果があります。慢性腰痛は侵害受容性疼痛だけではなく、神経障害性疼痛の要素も有することが多いです。


このため、プレガバリンは神経障害性疼痛の要素を有する腰痛に、オピオイドは侵害受容性疼痛の強い腰痛に効果的です。併用することで両薬剤の効果が得られます。


私は、両薬剤の副作用に眠気や嘔気があるので併用していません。しかし、今回の講演を拝聴して考え方を改めました。トラマドール+プレガバリン併用を試してみようと思います。





★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








オピオイドが原因ではない嘔気

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私は1ヵ月を越える処方が予想される場合、鎮痛剤ではトラムセットを処方することが多いです。トラムセットはアセトアミノフェンとオピオイドの合剤なので、腎臓への負担が少ないからです。


トラムセットの副作用として、便秘と嘔気が最もメジャーです。便秘は個人差があるものの、重度であれば服用を中止するしか方法がありません。


一方、嘔気に関しては数日服用すると耐性ができて症状が軽減することがあります。このため、嘔気に関しては数日はがんばって服用してもらうことが多いです。


しかし、先日診察した患者さんで思わぬピットフォールがあることに気付きました。私は初回投与の際には1週間後に副作用の有無を確認するために再診してもらいます。


この際に、患者さんは嘔気があることを訴えられました。私は当然オピオイドの副作用である嘔気だと思ったのですが、ポロッと、胃が痛くてムカムカするとおっしゃられるではないですか!


つまり、この患者さんの嘔気はオピオイドの副作用ではなく、アセトアミノフェンによる消化管障害の症状だったのです・・・


トラムセットにおいて、「嘔気=オピオイドの副作用」のことが多いです。しかし、「嘔気=アセトアミノフェンによる消化管障害の症状」であることがときどきあります。


杓子定規に、嘔気=オピオイドの副作用と考えてナウゼリン等の制吐薬を処方するのではなく、胃部の圧痛などが無いかを確認する機転も必要だと思います。




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