先日、意思疎通の難しい高齢者が、膝関節の腫脹で受診されました。
SAH後の後遺障害のために、自分で歩行することも不可能です。


両下肢は、股関節・膝関節ともに90度で屈曲拘縮しています。右膝関節が異常に腫脹しているので、単純X線像を施行したところ、大腿骨顆上骨折を併発していました。


転位はかなり大きいのですが、骨質がかなり悪いです。いわゆる「オムツ骨折」です。オムツ骨折では、こちらでご紹介したように苦い経験があります。


う～ん、どうしよう。しばらく患者さんを目の前にして考え込みましたが、どうしても患者さんを手術できるイメージが湧かなかったので、今回は保存治療を選択することにしました。


保存治療といっても、高度に拘縮した股関節・膝関節なので、できることは限られています。膝関節90度屈曲位のまま、背側から下肢シーネを施行しただけです。


90度の拘縮膝にシーネ固定する臨床的意味合いには、あまり自信を持てません。しかし、施設では多数の職員さんが働いているので、オムツ骨折の存在を周知するために施行しました。


シーネ固定することによって周囲が注意して、慎重に体位変換を施行してくれることを期待したのです。医療技術が発達すると、このように治療の難しい患者さんが増えていきます。


昔であれば、ここまで長生きできなかったはずの方が増加するのです。医療の発展は素晴らしいことですが、いたちごっこのような気がするのは私だけでしょうか？？？

AO法骨折治療

大腿骨近位部骨折は症例数が多いため、整形外科医的にはありふれた骨折です。しかし、超高齢者の大腿骨近位部骨折に関しては、いくつかピットフォールがあると感じています。


先日も90歳を軽く超える超高齢者が某施設から搬送されてきました。受傷前のADLは介助下に車椅子移乗だったとのことです。問診の段階で、この患者さんはさほど問題無しと判断しました。


私が最も警戒する超高齢者の大腿骨近位部骨折患者さんは、受傷前から股関節拘縮を併発している症例です。高度の股関節拘縮がベースにあると、手術施行不能であることがあります。


手術が可能であっても、遷延治癒や偽関節に至る可能性が通常の症例よりも高いです。典型的な症例はオムツ骨折だと思います。オムツ骨折は難治性なので常に警戒しています。


しかし、オムツ骨折を始めとする股関節拘縮がベースにある患者さんは、問診の段階である程度判断可能です。私の中の判断基準は「車椅子移乗が全介助か否か」です。


車椅子にある程度自力で移ることができるのであれば、股関節拘縮を併発している可能性は低いと判断できるからです。そして自力で移乗できない患者さんには注意する必要があります。 


ほとんどの症例で 「車椅子移乗が全介助か否か」の判断基準は有効ですが、一度だけ受傷前は独歩だったのに股関節拘縮がベースにある症例を経験しました。


う～ん、大腿骨近位部骨折と言えども奥が深いです・・・。未だに股関節拘縮が受傷前から存在しているか否かに過敏になっている私は少し病的なのかもしれません（笑）。 

AO法骨折治療

先日、大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭挿入術を施行しました。
この方は80歳台後半で、転倒前は独歩可能だったとのことでした。


しかし、入院時から患肢を屈曲・内転させて動かしません。一応、単純X線像を撮影時には股関節を伸展できたので、特に気にも留めませんでした。


いざ、麻酔がかかって側臥位にしたときに患側股関節が外転しないことに気付きました。屈曲・内旋は問題なく可能なのですが、他動的にも伸展・外転・外旋しないのです。


股関節を外転しようとすると、内転筋群が著明に緊張します。どうやら受傷前から股関節の屈曲・内転拘縮があったようです。手術自体は屈曲・内旋できるため問題なく終了しました。


しかし、仰臥位にしても股関節は軽度の屈曲・内旋位のままです。他動でも股関節が外転しないので、やむを得ず経皮的に内転筋切離術を追加しました。


以前に、大腿骨転子部骨折で高度の股関節拘縮のため手術不能だったことがありました。その症例はオムツ骨折だったので、ある程度の予測が可能でした。


今回は転倒前は独歩だったので、股関節拘縮を予測することはかなり難しいと思います。結果的には術後も変わらず拘縮が残存したので、内転筋切離術を施行してようやく解除されました。


今回の経験から、受傷前のADLが独歩であっても股関節拘縮が存在する場合があることを学びました。高齢者の骨折はなかなか奥が深いものです。



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先週ですが、老健施設入所中の90歳台の方が大腿骨転子部骨折で入院されました。
この方は、寝たきりの方で健側の股関節に伸展が－10度ほどの軽度の拘縮を認めました。


入院される1日前から股関節部の腫脹が出現したようで、典型的な「オムツ骨折」だと思います。いつものごとく、当日手術の準備を整えて手術室に入室してもらいました。


麻酔下に牽引手術台の載せたのですが、ここで問題が発生しました。透視下に見ると、患側の大腿骨頭がほとんど動かないのです。下肢を牽引して動かすと骨折部で末梢側が動きます。


解剖的な大腿骨近位部の形態に整復しようとすると股関節屈曲60度、外転20度、外旋40度ぐらいの肢位になってしまいます。更に、患側の膝関節も拘縮して－60度以上伸展しません・・・。


これにはほとほと困ってしまいました。健側が他動的にはそれなりに伸展できたので、ここまで高度な患側の拘縮を予想していませんでした。単純X線像ではかなりの粗鬆骨です。


このため、仮に股関節屈曲60度、外転20度、外旋40度で骨接合しても、すぐにカットアウトするか別の部位で骨折する可能性が極めて高いことが容易に予想できます。


これらを考慮した結果、全身麻酔を施行した後ではありますが、手術不能と判断せざるを得ませんでした。ご家族には上記を説明申し上げて了承を得ましたが、なんとなく後味が悪いです。


後から検討しても、術前の段階で100％手術が不可能であることを判断することは困難だという結論に達しました。やはり、最終判断は麻酔下にしか下せないと思います。


ひとつのヒントとして、患側の膝関節に高度の拘縮を認める場合には、高度の股関節拘縮も存在する可能性を考慮するべきかもしれません。


このような「オムツ骨折」では、術前の手術説明の際に、拘縮が高度で手術が施行できない可能性があることを、ご家族にあらかじめ説明申し上げておくべきことを学びました。



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