整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

オレンシア

オレンシア+プログラフの効果は?

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関節リウマチの患者さんで、慢性腎不全のために血液透析を施行している方がときどき居ます。このような基礎疾患を持っている患者さんの治療は、なかなか厄介です。


慢性腎不全ではMTX禁忌のため、コントロール不良例では生物学的製剤を投与せざるを得ません。しかし、易感染性がベースにあるため、生物学的製剤の選択には細心の注意が必要です。


このようなハイリスク症例では、私はオレンシア(ABA)もしくはアクテムラ(TCZ)を選択しています。やはり、TNF製剤よりも感染に対して安心感があるからです。


運よくこれらの薬剤が奏功すればOKですが、疾患活動性のコントロールが十分できない症例もあります。先日もTCZ → ABAでもコントロール不良な症例がありました。


う~ん、どうしよう。。。いろいろ考えていると、名古屋大学整形外科の石黒教授の講演で、ABAにタクロリムスをオンすると良いとおっしゃられていたのを思い出しました。


藁にも縋る思いでプログラフを追加処方したところ、徐々にですがSDAI、DAS28-ESRとも低下してきました! 患者さんも体が楽になってきたと喜んでいます。


今までプログラフは高価な割には効果が少ない(ダジャレではありません)と思っていましたが、ABA投与例においては検討に値するかもしれないと感じました。





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肺炎併発後の関節リウマチの治療はどうする?

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生物学的製剤投与後すぐに劇的な効果があった場合には、肺炎などの感染症を併発する可能性があることを警戒するべきです。つい最近もシンポニー(GLM)投与後1週で肺炎を併発した症例がありました。


通常、肺炎を併発すると生物学的製剤だけではなくMTXの投与も中止します。しかし、そのままMTXを投与しないと、関節リウマチが再燃します。MTXはおそるおそる再投与しますが、何故か肺炎を併発する前よりも少ない量で関節リウマチをコントロールできることが少なくないようです。


一方、やはりMTXのみでは炎症をコントロールできない症例では、生物学的製剤投与を検討せざるえません。この場合、初回の生物学的製剤はTNF製剤であることが多いので、非TNF製剤であるオレンシア(ABA)やアクテムラ(TCZ)を選択することが多いです。


しかし、アクテムラは強烈にCRPを抑制するので、肺炎等の感染症が再発したときに発見が遅れる可能性があります。このあたりを考慮するとオレンシアが第一選択になることが多いように思います。これだけ生物学的製剤での治療がメジャーになってくると付随する問題が多くなって難しいですね。







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