整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

カップ

リーマーを寛骨臼内に誘導するコツ

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先日、人工股関節全置換術(THA)がありました。
最近では梨状筋~内閉鎖筋までの短外旋筋群を温存しています。


この術式のメリットは股関節の安定性が向上しますが、軟部組織を温存すればするほど手術操作が難しくなります。両者はトレードオフの関係なのです。


寛骨臼の下半分しか展開していないので、リーマーやカップを寛骨臼内に誘導することが非常に難しいです。通常のTHAでは苦労しないところで、操作上の問題点があります。


さて、これを解決する手法としてリーマーやカップを頭側から寛骨臼内に挿入すると、スムーズに誘導できることが多いです。


寛骨臼内は下図のように末梢側半分だけが展開された半円状になっています。この「半円」の形状にリーマーやカップの形状を「合わす」ためにリーマーの柄の部分を頭側に向けるのです。
  

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そして、この手技は梨状筋~内閉鎖筋までの短外旋筋群を温存するTHAだけではなく、人工骨頭置換術でも応用できます。


人工骨頭置換術の場合には大腿骨頭を抜去するために、骨頭抜去器の柄を頭側に持ってくるとスムーズに大腿骨頭を抜去できることが多いと思います。



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THA: 良好な骨質には落とし穴アリ

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昨日の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
特に問題のある症例ではないため、手術はスムーズに終了しました。


この方も内閉鎖筋温存の後外側アプローチで手術を施行しています。今回は比較的若年者で骨質が良好なため、カップの設置の際にやや苦労しました。


若年者の特発性大腿骨頭壊死症(ION)では骨質が良好なため、ほぼが全例に近いほど同サイズまでリーミングを行う必要があります。


ワンサイズアンダーのリーミングではカップをインパクションしても寛骨臼縁が固過ぎて臼底に着底しないのです。これはリーミングが偏心することで固定できないパターンとは異なります。


慣れるとカップが固定されない原因が分かるのですが、慣れていないもしくは寛骨臼の骨質が良好過ぎてカップが入らないことがあることを知らないケースではパニックになります。


リーミングが偏心することで固定できないパターンでは上方に向かってリーミングを追加しますが、寛骨臼の骨質が良好過ぎる場合には同サイズリーミングしか解決方法がありません。


ポイントは、寛骨臼の骨質が良好な場合にはカップをインパクションできない可能性があることをあらかじめ知っておくことだと思います。



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THA: 形成不全股はマーキングしよう!

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今日の午前も人工股関節全置換術(THA)でした。
連日のTHAネタで恐縮です・・・。


この方は、幼少時にSmith-Petersen approachで前方からの股関節手術を受けていました。股関節前方の癒着が予想されたので、今回は前外側アプローチを選択しました。


単純X線像のごとく、中~高等度の臼蓋形成不全がある股関節だったので、リーミングを慎重に施行する必要がありました。CTで計測したところ、予定サイズは46>44mmでした。



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セメントレスTHAは、セメントTHAよりはカップのhigh hip centerを許容しますが、それでもバイオメカニカルな観点からは、できるだけ原臼位に近いところにカップを設置する方が望ましいです。


しかし、日本人に多い二次性股関節症では原臼位にカップを設置することは、技術的に困難なことが少なくありません。このような「絶壁」のような寛骨臼でのリーミングにはコツがあります。


リーミング部位の決定は寛骨臼上縁からの距離を一つの基準としています。船橋整形外科病院の老沼先生は、寛骨臼のカップの上縁がくる部位に電気メスで直接マーキングされていました。


例えば寛骨臼上縁から10mmがカップの端になる場合には、10mmの平ノミをメジャー代わりにして寛骨臼内に電気メスで球状にマーキングします。今日の症例では約15mmでした。


この骨表面にマーキングしたラインを上縁にしてリーミングを行うと、high hip centerになることなく、術前計画通りの高位にカップを設置することができます。



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今朝の症例では上図の矢印の位置がリーミングの上縁です。寛骨臼とカップの間には骨移植を行っています。カップ設置位置の上縁のマーキングは臼蓋形成不全股では勧めの方法です。




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                       股関節学




THA: 肥満症例でのカップ挿入の工夫

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昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
高度の肥満で、皮膚から筋膜まで5cm以上あるような方でした。


このような方の場合、展開が難しいだけでなくインプラントを設置する際にも苦労します。例えばカップを挿入するときに、皮下脂肪がカップ表面に付着してしまうのです。


ベッタリと脂肪組織などの軟部組織がカップ表面にくっつくので、寛骨臼とカップの間に軟部組織が介在することになります。カップへのbone ingrowthに悪影響がありそうで気持ち悪いです。


また、カップ表面に軟部組織が付着するだけならまだしも、カップ表面は摩擦係数が大きいので軟部組織内にカップがトラップしてしまい寛骨臼内に挿入できないこともしばしばあります。


このようなカップ挿入時のトラブルを防止するために、レトラクターをカップと軟部組織の間に挿入してラダーのように使います。レトラクター上を滑らせてカップを挿入するのです。


もちろんカップ表面とレトラクター表面は金属なので、滑らす際に金属同士が接触するのは気持ち悪いです。しかし大量の軟部組織がカップ表面に付着するよりはマシだと思っています。



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THA: 固定不良カップのリカバリー法

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昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
臼蓋形成不全の程度が強いため、寛骨臼前後の充分な被覆を得るのに少し苦労しました。


セメントレスTHAの術中のヤマ場のひとつにカップ設置があると思います。インパクションに際してカップの固定性が充分に獲得できないことがときどきあります。


原因としては下記のごとくの要因が考えられます。
 ① 寛骨臼の骨質が固いため、1mmアンダーではカップが寛骨臼に噛み込まない
 ② リーミングが偏心してしまった
 ③ 臼蓋形成不全が高度なため寛骨臼前後壁の被覆が不十分


①は若年者で比較的解剖学的に正常な股関節に発生しやすいです。具体的には特発性大腿骨頭壊死症(ION)の方です。この場合にはカップの辺縁部のみ同サイズリーミングを行います。


②は展開がタイトで大腿骨の排除が充分でない時に発生しやすいです。この場合、寛骨臼にサイズアップできる余裕があればワンサイズ上までリーミングを追加します。


③は技術的に難しいです・・・。あまり経験ありませんが、どうしても充分な寛骨臼前後壁の被覆を得られずカップの固定性が不良の場合には、内板を少しだけ(100円玉ぐらい)打ち抜くことも選択枝のひとつです。ただし、これは最後の手段であり、内板を打ち抜きすぎると収拾がつかなくなります。


最終的にリカバリーショットを打っても充分な固定性が得られないときにはどうすればよいのでしょうか?私の場合、カップの外方傾斜角40度・前方開角20度をしっかり保持してから、その角度を保ってスクリュー3本で固定します。


3本中2本以上のスクリューが対側の内板を貫いてしっかり効けば、翌日から全荷重歩行を許可します。1本以下しか効かなければ・・・、経験無いので分からないですが免荷でしょうか???



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