整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

タクロリムス

オレンシア+プログラフの効果は?

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関節リウマチの患者さんで、慢性腎不全のために血液透析を施行している方がときどき居ます。このような基礎疾患を持っている患者さんの治療は、なかなか厄介です。


慢性腎不全ではMTX禁忌のため、コントロール不良例では生物学的製剤を投与せざるを得ません。しかし、易感染性がベースにあるため、生物学的製剤の選択には細心の注意が必要です。


このようなハイリスク症例では、私はオレンシア(ABA)もしくはアクテムラ(TCZ)を選択しています。やはり、TNF製剤よりも感染に対して安心感があるからです。


運よくこれらの薬剤が奏功すればOKですが、疾患活動性のコントロールが十分できない症例もあります。先日もTCZ → ABAでもコントロール不良な症例がありました。


う~ん、どうしよう。。。いろいろ考えていると、名古屋大学整形外科の石黒教授の講演で、ABAにタクロリムスをオンすると良いとおっしゃられていたのを思い出しました。


藁にも縋る思いでプログラフを追加処方したところ、徐々にですがSDAI、DAS28-ESRとも低下してきました! 患者さんも体が楽になってきたと喜んでいます。


今までプログラフは高価な割には効果が少ない(ダジャレではありません)と思っていましたが、ABA投与例においては検討に値するかもしれないと感じました。





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関節リウマチにおけるMTX不応例の治療方針

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最近ではMTXが関節リウマチに対する第一選択薬として使用することが可能になったこともあり、多くのリウマチ専門医は6mg/週もしくは、4mg/週からMTXを開始していると思います。


2-4週毎に2mg/週ずつ増量していきますが、効果が不十分な方も散見します。
一応、16mg/週まで増量可能になりましたが、実際的には12mg/週ぐらいになると生物学的製剤の導入を検討せざるえません。


以前、川人教授の話題がありましたが、腎機能からみて低リスク群で12mg/週、高リスク群で8mg/週が、MTX単独投与としては実際的な最大投与量と認識しています。


この段階になって、生物学的製剤導入のネックの一つになてくるのが、コストの問題です。
どうしても経済的な理由で導入できない場合、私はタクロリムス0.5-1mgの併用を開始します。


生物学的製剤ほどの切れ味はないですが、それなりに炎症を抑えることができる印象です。
しかし、タクロリムスも比較的高価な薬剤なので、コストについての説明が必要です。

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