整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

チェックポイント

TKA: 作図のチェックポイント

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今日は、夏休みで病院を休んでいます。
ネタが無いので、人工膝関節全置換術(TKA)の作図のチェックポイントをまとめてみたいと思います。


まず、日本人に多い内側型OAの場合、通常立位正面で外側関節裂隙が開きます。術中は外側の靱帯バランスに内側を合わせてreleaseしていくので、外側の骨切り量+立位正面での裂隙のスペース = インプラント+インサートの厚みになります。従ってこの段階でインサートが厚すぎる場合は内側のwedge等も考慮しなければいけません



大腿骨ガイドロッドのエントリーポイントは、大腿骨骨軸の延長線上です。したがって、必ずエントリーポイントが大腿骨遠位のどこになるかを記録しておく必要があります。大腿骨外顆の低形成がある場合、エントリーポイントがかなり内顆寄りにくることがあるのです。これで決定した大腿骨の骨軸を用いて外反骨切り角を決定します。


エントリーポイントの位置は非常に微妙なので、X線フィルムに直接マーキングすることをお勧めします。同様に大腿骨・脛骨の内外顆の骨切り量も非常に微妙なので、X線フィルムに直接マーキングする方がよいかもしれません。

THAにおける術前CTのチェックポイント

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今日の午前の手術も人工股関節全置換術(THA)でした。
股関節脱臼骨折後に変形性股関節症にいたった症例です。


一昨日に続いて普通ではない股関節でしたが、
手術をスムーズに遂行するためにも術前のCTの読影が重要です。


THAに際して、術前CTで確認することは一般的に下記です。
① 大腿骨頚部前捻角
② カップの大きさ
③ 切除する骨棘の位置と大きさ


更に、下記について把握すればより安全です。
④ 大腿動静脈が寛骨臼前壁からどの程度離れているか(ときどき接している症例があります)
⑤ 寛骨臼の前方開角
⑥ ダブルフロア底までの厚み


入念に術前計画を立てますが骨質までは判断できないので、
最終的には自分の手の感覚を研ぎ澄ます必要があります。

TKAにおけるエキスパートの視点

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今日の午前は人工膝関節全置換術(TKA)でした。
一般的には、THAと比べて術者の技量の差による影響が少ない印象ですが、実は結構奥が深いと思います。たしかに経験年数が浅くてもそれなりには終了できますので、THAのようにどうしようもない状況に陥る可能性は低いです。


ただ、エキスパートの手術を見ていると、明らかに手術の際の視点が違います。
つまり、”鳥の目で術野全体を俯瞰できるかどうか”が、技量の差に直結します。


TKAではアライメントが非常に重要なので、少し離れたところから下肢全体のアライメントのチャックを何度も行います。普通の術者では、距離感でいうと50cmぐらいなのですが、エキスパートでは2mぐらい離れたところから全体のバランスを俯瞰するイメージです。また、しつこいぐらい靭帯バランスを確認します。


あまり成書には書かれていませんが、TKAでは20段階ぐらいのチェックポイントがあります。
それを一つ一つ着実にクリアしていくことで、確実なインプランテーションが可能となります。

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