整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

ピットフォール

ド・ケルバン病でのAPL/EPB判別法

このエントリーをはてなブックマークに追加

先日、ド・ケルバン病(De Quervain病)に対する腱鞘切開術を行いました。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱(APL)と短母指伸筋腱(EPB)の第1コンパートメント内での絞扼障害です。


手術はエピネフリン入りキシロカインによる局所麻酔のみでターニケットによる駆血は不要です。どうしても出血が気になるようであれば、術中にターニケットを追加することも可能です。


10分程度の駆血時間であれば、患者さんもさほど苦痛は無いと思います。橈骨茎状突起部の圧痛がある部位の直上にAPLやEPBと直交する約2cmの皮切を加えます。


皮膚の直下に橈骨神経浅枝があるので、皮切の段階で損傷しないように注意します。皮下を鈍的に剥離すると第1コンパートメントを形成する腱鞘を展開できます。


この腱鞘をできるだけ背側縁で軸方向に鋭的に切開すると、肥厚した腱鞘の下にAPLを認めます。切開する部位を背側縁とするのは術後のAPLやEPLの掌側脱臼を防ぐためです。



APL破格 - コピー




上の画像のようにAPLは2~3本程度に分かれているケースが多く(ほとんどのケースで2本以上のAPLが存在する印象です)、EPBと間違わないようにする必要があります。


APLの腱鞘を切開しただけで手術を終了するケースがあります。しかし、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在する場合には、この腱鞘も切開しないと症状が残存します。


ド・ケルバン病を発症する方の多くは、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在するので、基本的にはEPBの独立した腱鞘を切開することが手術の最大の目的となります。


この目的を達成するためには、開放した腱が本当にEPBなのか、APLの破格ではないのかを母指の動きで確認することが重要です。ただし、術中に正確に確認することは意外と難しいです。


腱を引き出しても母指がほとんど動かないので、母指の動きではAPLやEPBの区別ができないのです。代わりに各腱が停止する部位で腱のレリーフ触知して判断すればよいと思います。


  • 長母指外転筋腱(APL): 第1中手骨基部
  • 短母指伸筋腱(EPB):    基節骨基部


術野でAPLやEPBをエレバトリウム等で引っ張りだして緊張をかけます。腱に緊張を掛けると母指は動かないまでも、それぞれの骨の停止部付近で腱のレリーフを蝕知できるのです。


くれぐれも、APLの腱鞘を切開しただけで満足して手術を終えるのではなく、第1コンパートメント内のEPBの独立した腱鞘もきっちり切開するべきだと思います。




★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく実践的な医学書です。



 








大腿骨転子部骨折手術のピットフォール

このエントリーをはてなブックマークに追加


大腿骨転子部骨折は非常にポピュラーな骨折です。
しかし、いまだに私はこの骨折の手術で気付きを得ることがあります。


先日は、80歳台後半の軽介助で車椅子移乗レベルの患者さんの手術がありました。自力歩行がほぼ不可能なため、大腿骨の廃用性骨粗鬆症が著明でした。


術前に計測すると、大腿骨髄腔径が18mm程度はありそうでした。そして、ショートネイルのテンプレートを単純X線像に合わせると、明らかに径10mmでは小さ過ぎる印象です。


ただ、この方は高齢者とは言え、非常に小柄でスリム(?)な方でした。この体格で12~13mmのネイルを挿入するのは、本当に大丈夫なのかという危惧を抱きました。


このような場合には直観に従う方が吉であることが多いです。ある程度、髄腔占拠率を稼げないことは犠牲にして10mmのショートネイルを挿入したところ、結構ぎりぎりな感触でした。


特に大腿骨前弯が過大な症例でもありません。これはおそらく拡大率の問題だと思います。痩せ型の患者さんでは皮下脂肪や筋肉などの軟部組織が乏しいです。


このため、通常の症例に比べて骨がイメージの管球に近くなります。通常よりも拡大されてしまうため、出来上がった画像の拡大率が110%を越えてしまっている可能性があります。


このような条件の悪い画像を鵜呑みにすると、術中に痛い目に合ってしまいます。確かにstove pipe様の大腿骨は散見されるため、髄腔の広い症例は多いです。


しかし、体格と比較してあまりに違和感のある画像では、普段しないような極端な選択はしない方が無難だと思います。ネイルを挿入できないのは悲劇ですから・・・




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。








高度円背の大腿骨転子部骨折

このエントリーをはてなブックマークに追加


先日、高度円背の高齢者の大腿骨転子部骨折に対する骨折観血的手術がありました。
術中に仰臥位で牽引すると、ほぼ坐位になってしまうほどの円背です。


このような症例では体位設定の際に、ひとつのピットフォールがあることに気付きました。高度の円背を有する症例では骨盤が後傾しています。


このような骨盤後傾は、脊椎を前屈することである程度緩和されます。しかし、高度の円背がある場合には、坐位になるほどの体位にしてもまだ骨盤後傾を打ち消せないことがあります。


骨盤後傾を残したまま下肢を牽引すると、下図のように大腿骨骨折部に腹側凸の変形をきたしてしまいます。このまま骨接合すると大腿骨近位部の変形治癒が残存します。


1



大腿骨近位の腹側凸変形を回避するためには下肢をやや上方に牽引する必要があります。この際の目安として、健側の股関節の伸展角度を参考にします。



2


多くの症例では、股関節を最大伸展位にしても手術台に対して10度以上屈曲しています。健側股関節の可動域に、患側も揃えてあげることを目標にすることが妥当だと思います。




★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


整形外科医なら誰もが所有している骨折治療のバイブルです。豊富な図や画像が提示されており、骨折手術におけるAOの考え方や基本原則を学べます。







尺骨神経前方移行術では筋間中隔切離を!

このエントリーをはてなブックマークに追加

先日、肘部管症候群に対する尺骨神経剥離術がありました。肘部管症候群の患者さんは、変形性肘関節症がベースにあるため肘関節伸展制限を認めることが多いです。


しかし、今回の方は変形性肘関節症が全く無く、関節可動域制限がありませんでした。術中所見は、オズボーン靭帯の近位でpseudo neuromaの形成は認めました。


おそらく、オズボーン靭帯部での尺骨神経の圧迫が原因なのでしょうが、確実性を担保するために尺骨神経皮下前方移行術も追加で施行しました。


尺骨神経皮下前方移行術では肘部管を中心に広範囲に尺骨神経を展開する必要があります。中途半端な展開では肘関節部で前方に移行した尺骨が”く”の字に曲がってしまうからです。


しかし、実は広範囲に尺骨神経を展開するだけでは不十分です。中枢側の筋間中隔の切離を忘れると、テント状に緊張した筋間中隔の上を尺骨神経が跨ぐことになり圧迫されるのです。


また、筋間中隔の少し奥には太い静脈が走行しています。何も考えずに筋間中隔をそのまま切離すると、この太い静脈を損傷してしまうので注意が必要です。


尺骨神経皮下前方移行術のピットフォールは、①筋間中隔の切離 ②筋間中隔に伴走する太い静脈の保護 だと思います。手術の際には頭の片隅に置いておくと良いのではと思います。



             ★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。
特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく
実践的な医学書です。




                                                   

                                        
            
手の外科の実際                       私の手の外科―手術アトラス








ド・ケルバン病手術ではEPBの確認を!

このエントリーをはてなブックマークに追加

先日、ド・ケルバン病(De Quervain病)に対する腱鞘切開術がありました。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱(APL)と短母指伸筋腱(EPB)の第1コンパートメント内での絞扼障害です。


手術はエピネフリン入りキシロカインによる局所麻酔のみでターニケットによる駆血は不要です。橈骨茎状突起部の圧痛がある部位の直上にAPLやEPBと直交する約2cmの皮切を加えます。


皮膚の直下に橈骨神経浅枝があるので、皮切の段階で損傷しないように注意します。皮下を鈍的に剥離すると第1コンパートメントを形成する腱鞘を展開できます。


この腱鞘をできるだけ背側縁で軸方向に鋭的に切開すると、肥厚した腱鞘の下にAPLを認めます。切開する部位を背側縁とするのは術後のAPLやEPLの掌側脱臼を防ぐためです。



APL破格 - コピー




上の画像のようにAPLは2~3本程度に分かれているケースが多く(ほとんどのケースで2本以上のAPLが存在する印象です)、EPBと間違わないようにする必要があります。


APLの腱鞘を切開しただけで手術を終了するケースがあります。しかし、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在する場合には、この腱鞘も切開しないと症状が残存します。


ド・ケルバン病を発症する方の多くは、第1コンパートメント内にEPBだけの独立した腱鞘が存在するので、基本的にはEPBの独立した腱鞘を切開することが手術の最大の目的となります。


この目的を達成するためにも、開放した腱が本当にEPBなのか、APLの破格ではないのかを母指の動きで確認することが重要だと思います。


くれぐれも、APLの腱鞘を切開しただけで満足して手術を終えるのではなく、第1コンパートメント内のEPBの独立した腱鞘もきっちり切開するべきだと思います。




             ★★ 管理人お勧めの医学書 ★★
 


広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。
特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく
実践的な医学書です。




                                                   

                                        
            
手の外科の実際                       私の手の外科―手術アトラス








アクセスカウンター
  • 今日:
  • 昨日:
  • 累計:

管理人の著書
管理人によるケアネット連載コラム
log_carenet

医師のためのお金の話

勤務医のための資産形成マニュアル
築古木造戸建投資マニュアル
医師のための 金融資産形成術
医師のための金融資産形成術

タダで自宅を手に入よう!


配送無料! 医学書 購入サイト
プロフィール
タグクラウド
QRコード
QRコード
記事検索
メッセージ
免責事項
免責事項に関して明示することで、当ブログの利用者は以下の事項に同意した上で利用しているものと考えます。 ここに書かれる意見には管理者のバイアスがかかっています。 利用者が当ブログに掲載されている情報を利用した際に生じた損害等について、当ブログの管理者は一切の責任を負いません。 また、当ブログの情報は、あくまでも目安としてご利用いただくものであり、医療行為は自己責任で行ってください。 また、当ブログは医療関係者を対象にしています。それ以外の方が、当ブログの情報から自己判断することは極めて危険な行為です。 必ず医療機関を受診して専門医の診察を受けてください。 当ブログの内容は、予告なしに内容を変更する場合があります。