整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

ピニング

腱性マレットもピニングで治療!

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腱性マレットの治療で困ったことはないでしょうか? 一次縫合の成績は良好とは言えず、かと言って伸展装具での保存治療もイマイチです。


伸展装具は8週間常用する必要がありますが、多くの患者さんは途中でドロップアウトしてしまいます。


主治医・患者さんとも強固な意志が無い限り、結果を出すことが難しいのが現実です。そうは言っても、腱性マレットは一定頻度で発生します。では、どうすればいいのか? 



  • 山中 一良, 佐々木 孝, 栩木 弘和, 奥山 訓子, 高尾 努:腱性マレット指に対する治療成績:日本手の外科学会雑誌(0910-5700)17巻2号 Page115-118(2000.09)



上記の済生会神奈川県病院の山中一良先生の論文は、もしかしたら腱性マレット治療の救世主になるかもしれません。


Kirschner鋼線によるDIP関節伸展位固定による治療成績を検討されています。ピンニング群では成績優の症例が多かったとのことです。


単にDIP関節を伸展位固定するだけなので、手技は非常に簡単です。Kirschner鋼線を8週間留置するので、皮下に埋没させるといいかもしれません。


実際にこの治療法を経験した先生にお伺いすると、かなり良い成績だったとおっしゃられていました。腱性マレットではKirschner鋼線でのDIP関節伸展位固定も要検討でしょう。





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小児上腕骨顆上骨折に対する経皮的骨接合術(ピニング)

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昨日の午後は、小児上腕骨顆上骨折に対する経皮的骨接合術(ピニング)でした。単純X線像でかなり転位が大きく、回旋転位も伴っていたため手術適応とのことで他院から紹介されて来ました。


小児の上腕骨顆上骨折の治療は非常に気を使います。私の中では、保存治療を行う場合も手術を行う場合も関係無くイヤです(笑)。ポイントは顆部骨片の内反・内旋転位をどう治療するかです。


正常例のcarrying angleは、男性では169度・女性では167度です。内外反角度の10度以上の転位の整復位保持は難しいので、基本的には手術適応です。


また内外反以上に回旋転位は自然矯正しないので、注意が必要です。回旋転位の有無は、顆部骨片の正確な側面像を基準とした中枢骨片前方皮質のanterior spikeの有無で判断できます。


転位が著しく大きく骨折部が不安定な場合には、麻酔下でも整復が困難となるケースがあります。私の場合には末梢骨片後方から2.0~2.4 K-wireを
カパンディ法(intra-focal pinning)に準じて刺入しています。


整復に使用したK-wireは2-3週間留置しておくことが多いです。尚、整復時には肘関節を屈曲位とするべきです。伸展位のままK-wireを刺入して整復操作を行うと顆部骨折を併発することがあるので注意が必要です。



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ピニング後のセルフピンケアの導入方法

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今日の午前中は外来でした。
外来では経皮的骨接合術(ピニング)の創処置を行うことが多いです。


私が研修医の頃は、2日に1回は通院してもらい、ピンサイトのイソジン消毒を続けていました。
今では毎日手洗い後に患者さん御自身でイソジン消毒を施行してもらっています。


患者さんが外来受診するのは1回/週なので、昔と比べると非常に負担が少なくなっています。
しかし一般の方にとって、皮膚上に鋼線を露出させたまま手洗いしたり入浴するのはかなり抵抗があります。


そこで、術後1週ほど経過して患者さん自身による鋼線刺入部の消毒(セルフピンケア)が始まるタイミングで、外来診察の際に私達の前でボディソープで手洗いしてもらいます。


最初はおっかなびっくりだった患者さんも、ピンサイトを手洗いしても痛みのないことに気付きます。受傷後2週間ほど手洗いしていないケースが多いので、非常に感謝されることが多いです。


単に「手洗いや入浴を許可します」と言うだけでは、なかなか手洗いできないことが多いです。ドクターの前で手洗いしてもらうことが、スムーズなセルフピンケア移行のポイントだと思います。






小児の前腕両骨骨折

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昨日の当直中に7歳男の子がスケート中に転倒して右手をついたとのことで救急受診しました。
単純X線像では右前腕遠位1/3での前腕両骨骨折でした。


橈骨は骨膜も破断しているようで骨片間の連続性がありません。末梢骨片は中枢骨片の背側にオーバーラップしており、約1cm程度短縮していました。幸い尺骨の骨折部は連続性が保たれていたので、徒手整復してギプスで保存治療を行うことにしました。


前腕両骨骨折で骨片間の連続性が無い場合には整復固定が難しいです。救急では十分な麻酔を効かすことが難しいため、整復操作も一度でキメなければいけません。また、単に引っ張るだけでは中枢骨片を乗り越えることができないため、末梢骨片を一旦強制的に背屈させて中枢骨片に乗せてから、細かい整復を行いました。


なんとか2/3程度は橈骨骨折部が接触している状態にまで整復できたので、上腕からのギプス固定を行いました。仮骨をはっきり確認できるようになる2週間程度は慎重に経過観察する予定です。


小児であっても前腕両骨骨折では整復位の獲得および維持が難しいため、手術(ピニング)を行うことが多いと思います。以前、出張先の病院で苦労して整復固定したのに、翌週行くと保存治療では不安だからという理由であっさりピニングされていてがっかりしたことを覚えています。


治療方針はドクターそれぞれ違うと思いますが、私は小児に関しては前腕両骨骨折であっても可能な限り保存治療でがんばろうと思っています。


※ 中学生以上の前腕両骨骨折は、ほぼ骨折観血的手術の適応です。

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