整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

リスク

THA: 術後早期は転倒リスクが高い

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日整会誌(Vol.89 No.10 October 2015)のJOS掲載原著論文要旨に、日本における人工股関節全置換術後患者の転倒実態調査 に関する論文が紹介されていました。


著者は医療法人増原クリニック リハビリテーション科の生友尚志先生です。THA術後患者さんの転倒発生頻度に関する報告はほとんどありません。


今回の調査対象は214名(男性11名、女性203名)・平均年齢は66.0±8.7歳で、過去1年間での転倒経験を調査されています。結果は下記のごとくです。


・ 過去1年間での転倒発生率は36%
・ 転倒者の受傷率は37.7%、骨折併発率は5.2%
・ 転倒発生には ① 服薬が有る ② 術後経過年数が短いこと が関連している


本邦での65歳以上の地域在住高齢者の転倒発生率は15-25%と報告されており、THA術後患者さんは同年代の健常高齢者と比べて転倒の危険性が高いようです。


今回の研究結果から術後早期の患者さんは転倒リスクが高いため、充分な注意喚起が必要であることが示唆されました。今後の診療に役立てたいと思います。



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最大のリスクを紙に書き出そう!

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先生方には心配事や悩みはありますか?
私は、日常的に悩みや心配事を抱えています。


ひとつの心配事が解決しても、次々に悩みや心配のタネが降りかかってきます。よく、これだけ悩みや心配事が降って沸いてくるなぁと自分でも感心するほどです(笑)。


そんなとき、私はできるだけ「紙に書き出す」ことにしています。モヤモヤとした悩みや心配事はいつまでたっても解決しないのですが、紙に書き出すことで全体像が明確になります。


悩みや心配事の最も大きな原因は、リスクが分からないことです。最大リスクを明確化することで「な~んだ、最も失敗してもこの程度のリスクか」となって、気持ちが楽になることが多いです。


例えば、本日時点の私の悩みは、① 或る投資事業組合に出資するタイミング ② 株式市場が不安定な今の時期に虎の子のキャッシュを投じて築古木造戸建を購入することの是非 です。


①の最大損失は、700万円×(20000-7000)/20000=455万円と予想しました。運用者の力量は確かですが、出資するタイミングは微妙と言わざるを得ません。


②は、購入後4年で(550万円+改装費150万円)-減価償却325万円-家賃240万円=-135万円で、最悪でも6年で回収可能です。お金の現在価値をどれだけ重視するかが論点です。


最大損失と論点が明確になったため、モヤモヤ感がかなりましになりました。一方、本日時点の私の心配事は、近々施行予定の或る高齢者の上肢手術です。


① 手術適応があるのか → 放置すると上肢機能が廃絶して歩行不能となる可能性あり
② 循環器系疾患のコントロールが不良 → 周術期のストローク併発リスクがある
③ 技術的・物理的に骨接合可能なのか? → 最悪の場合は一時的関節固定+ギプス固定


う~ん、こちらの心配事の方が解決が難しそうです。②は時間的な問題から、対応法に限度があります。手術手技の問題は、最悪のケースでは③でしのぐしかありません・・・。


それでも紙に書き出すことで、心配の程度が少しましになりました。どのような事柄でも、リスクを明らかにしてリスクの全体像を把握ことは、精神的な安定を図る上で重要だと思います。



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中高年者の膝関節鏡手術から撤退か?

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MT Proで興味深い記事がありました。
中高年者の膝の痛みに対する関節鏡手術の効果はわずか です。




「X線検査で確認された変形性関節症(OA)の有無を問わず,膝の痛みを訴える中高年者に対する関節鏡手術の実施は支持されない」。ランダム化比較試験(RCT)と観察研究のメタ解析からこのような結論が導き出された。


膝の痛みに対する関節鏡手術は各国で増加傾向にあるが,その有効性を否定する報告も相次いでいる。Thorlund氏らによる今回の解析からは,関節鏡手術による疼痛の軽減効果はわずかで,その効果も短期に消失することが示された。


Thorlund氏らによると,膝の痛みを訴える中高年患者に対する関節鏡手術の有効性を他の治療法と比較した9件のRCTのうち,1件を除いた全てのRCTでその有効性が否定されている。このようにエビデンスレベルは低い治療法であるが,英国では年間15万件,米国では70万件の膝関節鏡手術が施行されており,その施行件数は増加傾向にあるか横ばいだという。  


否定的な報告が相次いでも施行件数が減少しないのは,「多くの専門医が自身の経験に基づきその有効性を確信しているからだ」と同氏らは説明。しかし,関節鏡手術は深部静脈血栓症(DVT)や感染症,心血管イベント,肺塞栓症(PE),死亡などのリスク上昇に関連することが報告されている。


治療の選択では,こうした治療による不利益と利益のバランスを考慮することが重要となる。そこで,同氏らは今回,包括的な最新データを用いてシステマチックレビューとメタ解析を実施し,膝関節鏡手術による効果(痛みと身体機能への影響)と害を評価した。


Thorlund氏らはMedline,Embase,CINAHL,Web of Scienceなどのデータベースを用い,2014年8月までの文献を検索。関節鏡手術(半月板部分切除術,デブリドマン含む)による疼痛と身体機能への改善効果を,手術以外の治療法(シャム手術,運動療法,薬物療法)と比較したRCT 9件を解析した。  


対象は膝の痛みを有する中高年患者計1,270例(平均年齢49.7~62.8歳)。X線学的な膝OAはないが半月板の変性断裂がある患者からX線学的に進行した膝OAが認められた患者まで含まれた。  


ベースライン時の疼痛スコア(Visual Analogue Scale;VAS,0~100mm)は36~63mmだった。解析したRCTのうち2件は全例がX線学的OA(KLグレード2以上)例で,5件は対象患者の一部にX線学的OA例が含まれていた。2件はX線学的OA例が含まれていなかった。追跡期間は3~24カ月だった。  


解析の結果,疼痛は関節鏡手術において対照群に比べわずかだが有意に軽減することが示された(効果量0.14,95%CI 0.03~0.26,I2=0.0%)。この効果量はVASで2.4mm(95%CI 0.4~4.3)の差に相当した。


対照群と比べた関節鏡手術群における有意な改善効果は術後3カ月時点(効果量0.27,95%CI 0.14~0.41,I2=20.6%)および6カ月時点(同0.18,0.05~0.30,I2=0.0%)では認められたが,それ以降は認められなかった。


一方,身体機能に関しては関節鏡手術による有意な改善は認められず(効果量0.09,95%CI −0.05〜0.24,I2=11.9%),術後どの時点においても両群間に有意差は認められなかった。  さらに,2000年以降に発表された2件のRCTと7件の観察研究のメタ解析で関節鏡手術による害について検討した結果,関節鏡下半月板切除術に関連した有害事象として最も多かったのはDVTで,発生率は1,000件当たり4.13件(95%CI 1.78~9.60)だった。次いで感染症,PE,死亡が多かった。ただし,研究間の異質性が高かった。


今回,疼痛緩和における関節鏡手術の効果量は0.14と算出されたが,Thorlund氏らは「これは膝の痛みに対するパラセタモール(アセトアミノフェン)の効果量(0.14)と同等。また,NSAID(0.29)よりも低く,運動療法(0.50~0.68)よりも大幅に低い」と指摘。


また,「半月板断裂を含む構造的な異常は膝OAの特徴だが,膝の症状の有無にかかわらず中高年にはよく見られる所見だ。こうした異常は変性によるものが多く,初期の膝OAの所見として知られる」とした上で,「膝の痛みがあり,半月板断裂が認められる場合には早期OAと考え,膝OAのガイドラインに従って情報提供と運動,必要に応じて減量といった介入から開始すべきだ」と主張している。


このメタ解析について,英・Oxford University Institute of Musculoskeletal SciencesのAndy Carr氏は,同誌の付随論評(BMJ 2015; 350: h2983)で関節鏡手術による有害事象に言及し,「手術に伴う有害事象はまれではあるが,シャム手術を上回る効果がないのであれば,そのリスクを正当化することは難しい」と強調。


今回の報告では死亡率は1,000件当たり0.96,DVTは1,000件当たり4.13件だったが,現在施行されている手術件数を考慮すれば,手術を行わないことによって多くの死亡あるいはDVTを回避できる可能性があるとしている。  


さらに,関節鏡手術を否定する研究について,その質を懸念する声もあるが,同氏は「エビデンスはそうした懸念が払拭されるレベルにそろそろ達しようとしている」と述べ,エビデンス十分となった暁には即座にこの治療法から撤退すべきと主張している。

                                 





う~ん、かなりキツイ結果ですね・・・。膝関節外科医の先生方にとっては厳しい内容です。確かにロッキング症状等が無い中高年者の半月損傷は比較的よく見かけます。


OAに対する膝関節鏡手術は、当初はそこそこの除痛効果はあるものの、術後6ヵ月の時点では保存治療と有意差が無いことは、経験的に何となく理解できます。


私も同様の経験を重ねた結果、単なる中高年者のOA症状に対して関節鏡を施行する機会はほとんどなくなりました。


膝関節内に貯留している疼痛誘発物質が洗い流されて一過性に疼痛が緩和されるかもしれませんが、時間の経過とともに蓄積されてくるため焼け石に水だと思うのです。


客観的にみてシャム手術(偽手術)と同等の効果しか見込めないのなら、中高年者のOA症状に対して関節鏡を施行する意味は皆無です。


オックスフォード大学の先生がおっしゃられるように、中高年者のOA症状に対して関節鏡を施行する治療方針からは撤退する方が良いのかもしれませんね。




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一夫多妻は男のロマンですが・・・

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
一夫多妻で冠動脈疾患(CAD)リスクが4倍超に です。




一夫多妻制のサウジアラビアとアラブ首長国連邦(UAE)で実施された多施設前向き観察研究から,複数の妻がいる男性では妻が1人の男性に比べて冠動脈疾患(CAD)リスクが4倍超高いことが明らかになった。


サウジアラビア・King Faisal Specialist Hospital and Research CentreのAmin Daoulah氏がアジア太平洋心臓病学会(APSC 2015,4月29日〜5月2日,アブダビ)で報告した。


CADリスクは妻の人数が増えるごとに上昇することも分かった。 独身男性に比べ,既婚男性は健康状態が良好で寿命も長いとのエビデンスがある。


では妻が複数いれば,さらに健康状態が良くなり寿命も延長するのだろうか。Daoulah氏らは今回,一夫多妻が心血管の健康に及ぼす影響について前向き観察研究で検討した。  


一夫多妻制はアフリカや中東,中央アジアや東南アジアの一部地域に見られる風習である。一夫多妻が許される宗教の1つとして知られるイスラム教のシャリーア(イスラム法)では1人の男性が4人の妻を持つことが許されている。


しかし,複数の妻を持つためには平等に扶養することが条件となるため経済的な負担が大きく,実際に複数の妻がいる男性はごく一部だとされている。  


今回の研究では,妻の数とCADリスクの関連について検討。CADは主要心外膜冠動脈の狭窄率70%以上または左主幹部の狭窄率50%以上(LMD;左主幹部病変)と定義した。  


対象は,冠動脈造影検査のためサウジアラビアおよびUAEの5施設に紹介された既婚男性687人。平均年齢は59歳で,56%に糖尿病,57%に高血圧があり,45%にCADの既往歴があった。


妻の数は68%が1人,19%が2人,10%が3人,3%が4人だった。ベースラインの背景因子は妻の数によって差があり,複数の妻がいる男性では妻が1人の男性に比べて,高齢,農村部居住者,高所得者の割合が高かった。


ストレスやプレッシャーが増大か  ベースラインの背景因子で調整して解析した結果,妻が2人以上の男性では,妻が1人の男性に比べCADリスクが4.6倍,LMDリスクが3.5倍,多枝病変(MVD)リスクが2.6倍高かった。


さらに,妻の数が増えるほどこれらのリスクは上昇した。 この結果の背景には複数の妻の住居を確保し,生活を維持するための経済的負担や精神面での負担,全ての妻たちを公平かつ平等に扱わなければならならないことから生じるストレスなどがあるのではないか,とDaoulah氏は指摘。


また,研究対象の男性は都市部よりも農村部の居住者が多かったが,こうした男性では複数の妻を扶養するために仕事を増やしたり,より給与の高い都市部に働きに出るなど,プレッシャーも大きいのではないかと考察した。  


ただし,今回の研究では身体活動や配偶者との親密度,食習慣,近親婚による遺伝的影響などの因子が考慮されなかった。これらが結果に影響した可能性もあるため,同氏は「一夫多妻とCADリスクの関連についてはさらなる検討が必要」としている。

                                 





う~ん、一夫多妻制度に対するアンチテーゼですね。日本に暮らしていると、「一夫多妻」という概念さえ湧きませんが、世界には合法化されている地域があるようです。


しかし、経済的にはもちろんですが、精神的にもストレスを感じるケースが多いようです。1人でもキツイのに、複数の妻と平穏に暮らすのは相当精神的にタフでなければ勤まらないでしょう。


精神的にストレスを感じるだけでなく寿命まで短くなるようでは、一夫多妻も良いものではなさそうですね。一夫一妻制度が世界でもメジャーなのは、社会経済的に合理的だからだと思います。


まぁ、この世に生を受けたからには、一度はアラブの王侯貴族のような生活を味わってみたい気はします(笑)。かなりハードルは高そうですが・・・



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医療従事者にはリスクが多い・・・

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Medical Tribune 2014年7月10日号に興味深い記事がありました。「リハビリ職員のH. pylori陽性率は就労年数とともに上昇」です。以下、Medical Tribuneからの転載です。


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Helicobacter pylori(H. pylori)保菌率の高い高齢者と接する機会の多いリハビリテーション職員のH. pylori陽性率が就労年数に伴って上昇していることが、第20回日本ヘリコバクター学会学術集会で筑波記念病院副院長の池澤和人氏(消化器内科)から報告された。


高校卒業式や成人式でH. pylori感染を診断する試みが行われているが、H. pyloriの感染ルートは小児期の唾液を介した家庭内感染が主であり成人期の感染は少ない知見に基づく方策です。  


一方でプライマリケアに携わる看護系スタッフや内視鏡検査医などが一般に比べて感染率が高いとの報告もあり、成人後の感染成立が否定できないことを示すデータがあります。


就労期間から1〜2年,3〜4年,5〜6年,6年超の4群に分けて陽性率を見ると、それぞれ5.0%,12.0%,17.6%,28.6%であり、就労が長期の群で陽性率が有意に高かった(下図)。



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                             (Medical Tribuneからの転載)



職種別では患者の唾液・胃液の曝露を受けやすい言語聴覚士の感染率が26.3%と高かったが、作業療法士16.3%と理学療法士15.3%との間に有意差は認められなかった。


池澤氏は「若いときにH. pylori陰性の診断を受けても就労環境によっては成人感染することを示唆しており、今後は陰性者のサーベイランスを行い追跡する必要がある」との見解を示した。


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これは結構コワイ結果だと思いました。医療の現場では様々なリスクがありますが、唾を介してインフルエンザだけではなくH. pyloriも感染する可能性があるようです。


今回の研究とは直接関係無いですが、人工関節手術での骨切や脊椎手術中の掘削手技の際に発生する多量の骨粉が、術者や手術室スタッフの健康に悪影響を及ぼさないか心配です。


具体的にはクロイツフェルト・ヤコブ病などのプリオンが原因と考えられている疾患群ですが、原因や治療法が解明されていないため不気味です。


まあ、クロイツフェルト・ヤコブ病については少し考えすぎなのでしょうが、医療人として勤務するということは感染リスクも含めて本当に多くのリスクに晒されるていることになります。


全てのリスクから完全にフリーになることは不可能ですが、忙しい日常業務の中でも自分の身は自分で守るということを忘れないようにしていきたいと思います。




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