整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

リリカ

リリカは坐骨神経痛に効果なし?!

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表題違いで恐縮ですが、ケアネットの連載企画【医師のためのお金の話】第4回が本日アップされました。お題は、世界の株式に毎月定額で投資する方法 です。



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第1~3回は、資産形成の総論でしたが、第4回でようやく各論に入りました。要点を簡潔にまとめているので、1分ほどで読了可能です。是非、ケアネットを訪問してくださいね。



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さて本題ですが、m3の海外ジャーナルで興味深い記事がありました。
プレガバリン、坐骨神経痛に効果なし(New England Journal of Medicine)です。




坐骨神経痛患者207例を対象に、プレガバリンの疼痛軽減効果を無作為化プラセボ対照試験で検証(PRECISE試験)。投与8週時における10段階評価(スコアが高いほど痛みが強い)による平均未調整下肢痛スコアは、プラセボ群の3.1に対しプレガバリン群は3.7と両群で差はなかった(調整平均差0.5、95%CI -0.2 - 1.2、P=0.19)。有害事象発生数はプレガバリン群が227件で、プラセボ群の124件に比べて多く、特にめまいが多かった。


【原文を読む】 Mathieson S et al. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med. 2017 Mar 23;376(12):1111-1120. doi: 10.1056/NEJMoa1614292.




これは、ちょっと残念な結果だと思いました。非脊椎医の私としては、できるだけ手術を回避して保存治療で完結したいのが本音です。


リリカはそのための一手段と位置付けていました。ただ、たしかにNEJMの論文の通り、下肢痛に関してはあまり効果が無い印象です。


腰痛に関しては、慢性腰痛はオピオイド+プレガバリンで述べたように、そこそこ効果があります。しかし、腰痛と下肢痛では少し効果に差があるようです。


やはり、下肢痛に対してはEPAを第一選択にして、効果が無ければシロスタゾール、経口プロスタンディン製剤、芍薬甘草湯と進めていくのが王道なのかもしれません。






★★★  管理人 お勧めの医学書  ★★★


 
一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








ビリビリ!ジンジン!チクチク?

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先日、外来をしていると、「これって神経障害性疼痛でしょうか?」と患者さんに訊かれる場面がありました。患者さんが「神経障害性疼痛」という医学用語を使うことに驚きました。


確かに、この方は頚椎症性神経根症の方で、いわゆる「神経障害性疼痛」を主訴にしています。ほぉ~と思い、何処でこの用語を知ったのか確認すると、テレビCMで知ったとのことでした。


何でも武田鉄也が出演しているCMらしくて、「ビリビリ!ジンジン!チクチク!」が合言葉らしいです(笑)。なんだそりゃ? と思ったのですが、職業柄一応調べてみました。


実は、私はテレビを見ないので端末がありません。そこで、ネットで調べると確かにファイザーとエーザイがスポンサーの疼痛.jpでテレビCMがありました。これって有名なCMなのでしょうか? 


最近は若年層を中心にテレビを見ない人が増えています。10年以上テレビを見ていない私は極端かもしれませんが、私の周囲でもネットが中心で、あまりテレビを見ない人が多いです。


しかし、医療機関を受診する方は、基本的には高齢者が多いです。そして、高齢者の情報収集媒体として、インターネットよりもテレビの方がまだまだ王様だと思います。


株式投資においては、未だにテレビCMに多額の費用を掛けている企業など投資対象外にしても良いと思っていますが、ターゲットが高齢者の場合にはテレビCMも合目的だと考え直しました。


そう、私達は高齢者をターゲットにして生活を成り立たせているのです。そう考えると少し複雑な気持ちになりますが、もう少し高齢者目線で社会を見る必要があるかもしれませんね。



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 一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。


                      

 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



自己調整してもらい最短で維持量へ!

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今日の午前はアルバイト先での外来でした。
この病院での外来も、やはり脊椎由来の痛みの治療が多いです。


神経根症状はすぐには軽快しないので、比較的長丁場での治療になると思います。このような
ケースでロキソニン等のNSAIDsを投与し続けることは副作用を考えると少し躊躇します。


そこで、トラムセットやリリカの登場となりますが、これらの薬剤の問題点は副作用の併発を避けるために少量から漸増させるという薬剤の容量調整が必要なことです。


少量では充分な効果を得ることが難しいため、初診から充分量のトラムセットやリリカを投与できるまでの期間は、ロキソニン等のNSAIDsを併用することでしのいでいます。


しかし、厳密にこの工程を実行するには初診からしばらくは毎週受診してもらう必要があります。既に退職している高齢者なら問題無いですが、忙しい現役の社会人では難しいことが多いです。


この場合、私は初診時に最少量の初期投与を行い、次週の再診時に副作用の有無を確認します。副作用が無い場合には、通常量を処方して患者さんに自己調整してもらうことが多いです。


例えば、比較的若年者であれば、それぞれ下記のような処方を行うことが多いです。
 トラムセット:  1錠 眠前 → 3錠 分3後
 リリカ:      75mg × 1カプセル 眠前 → 75mg × 4カプセル 分2後朝夕
 


このような処方を行った上で副作用の有無を確認しながら、リリカは2~3日おきに1カプセルずつ増量、トラムセットも同様に2~3日おきに1錠ずつ増量してもらいます。


そして、2回目の診察終了時には「残薬がどれだけあるか数えてきてください」と言っておきます。3回目の診察に際には、余っている薬剤を差し引いた量を処方するのです


このように処方することで、3回目の診察時には、リリカやトラムセットが維持量に到達していることが多く、忙しい社会人であっても少ない外来回数で治療効果を享受することができます。




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 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





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       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



頚椎症性神経根症の治療は苦手です

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今日の午前は外来でした。
毎週、新患を診察していますが、頚椎症性神経根症の方の診察では少し悩むことがあります。


身体所見から頚椎症性神経根症の診断は容易ですが、治療は意外と難しいと思います。私の場合、初回はリリカ (75mg)1C夕食後 + ロキソニン 3錠で治療を開始しています。


これで症状がましになる方は1/3程度です。初回で薬物治療に全く反応しない方は、リリカを300mgまで増量しても、最終的には1/2程度の方しか症状が軽快しない印象です。


つまり、2回目の診察でおおよその治療経過の予想が見えてしまうのです。リリカ無効例はトラムセットにスイッチしますが、リリカ同様に量を逓増するので受診回数が多くなります。


薬物治療が無効な方は、念のためMRIで精査しておきたい気持ちになります。何か重大な病態を見逃している可能性があるからです。


しかし、受診回数が増えると患者負担が増えるので、MRIまで施行すると気の毒になります。MRIを撮像しても、ほとんどの場合は治療方針が変わらないので申し訳なく思ってしまうのです。


もちろん、神経の圧迫度合いはMRIでしか判定できないので難治例では必須の検査だと思いますが、検査結果に関わらずほとんどの場合は治療方針が変わらないのが辛いところです。


このような自分の心の中での葛藤を日々繰り返しているので、頚椎症性神経根症の患者さんの診察や治療には少々苦手意識を持っています。少し気にし過ぎなのかもしれませんね。



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       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



急性の手根管症候群?正中神経炎?

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今日の午前は外来でした。6日前に赤ちゃんを抱っこして入浴していたところ、突然左手の激烈な痛みとしびれを発症した若い女性のフォローアップをしました。


この方の初診は今週の月曜日で、初診時には激烈な左母指から環指の痛みとしびれを訴えていました。待合室で気分が悪くなって倒れたほどの痛みだったようです。


手関節の腫脹も軽度認めましたが、発赤はありませんでした。正中神経領域の発汗もあり、決してオーバーに言っているのではなく、本当に気分が悪くなるほど痛かったことが分かります。


神経伝導速度ではdistal latencyの遅延を認めませんでしたが、手関節MRIでは手根管内の滑膜炎を疑う所見を認めました。正中神経もリング状になっており、腫脹しているようです。



CTS 2



一種の手根管症候群であることは間違い無さそうですが、ここまで急激に発症するタイプは経験がありません。血液生化学検査で炎症反応の上昇は無く、化膿性屈筋腱炎ではなさそうです。


症状が激烈だったので緊急手術の要否を検討しましたが、循環障害は無さそうだったので外固定と消炎鎮痛剤およびプレガバリン(リリカ®)処方で経過観察することにしました。


幸い2日ほどで症状が軽快したようで、本日時点で症状はほぼ消失していました。結局、原因が良く分からなかったのですが、何らかの原因で正中神経炎を発症していたのかもしれません。



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広島大学名誉教授の津下先生による、手の外科における必須の医学書です。
特に、「私の手の外科」は津下先生直筆のイラストが豊富で、非常に分かりやすく
実践的な医学書です。




                                                   

                                        
            
手の外科の実際                       私の手の外科―手術アトラス








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