整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

ロッキングスクリュー

Hoffa骨折の手術をしました!

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先日、Hoffa骨折の手術を施行しました。
Hoffa骨折とは大腿骨後顆骨折のことで、比較的稀とされています。


Hoffa骨折 - コピー




本骨折は関節内骨折であり保存療法では成績不良例が多く、膝関節機能障害を再建するためには確実な整復と安定した内固定が求められます。


私自身のキャリアの中でもHoffa骨折を実際に治療するのは初めての経験です。そこで、入院から手術までの2日間はHoffa骨折の資料集めと勉強に集中しました。


多くの文献にあたったところ、スクリュー固定だけでは術後に転位する症例があるようです。そこで、ロッキングスクリュー併用の手術を計画しました。


ちなみにHoffa骨折に対してロッキングスクリューを使用した報告は数編しか見つけることができませんでした。後顆を捉えるために脛骨近位外側骨折用のプレートを左右反対で選択しました。



術後AP - コピー - コピー
術後LR - コピー




今回は大腿骨外側後顆骨折だったので、進入はlateral midvastus approachを選択しました。Hoffa骨折自体の整復は非常に容易でした。


まず、Acutrak plus 2本で後顆骨片を固定後に、ロッキングスクリューをAcutrakの間を通すようにして挿入しました。かなり強固に固定できたので、安心して後療法を実行できそうです。


やはり珍しい骨折をみると、整形外科医としての血が騒ぎます(笑)。
これは勤務医でしか味わえない醍醐味ですね。



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脛骨高原骨折の手術法も様変わり

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昨日の午後は、脛骨高原骨折に対する関節内骨折観血的手術でした。
脛骨高原骨折では各種プレートが販売されていますが、決め手となるプレートがありません。


この理由は、プレートの形状が相変わらず日本人に合っていないためですが、ロッキングプレートを使用できるようになったことは手術成績の向上につながっていると思います。


脛骨高原骨折(特にsplit depression)ではbuttress法によるプレート固定が教科書的に推奨される術式です。しかし、プレートの形状が合っていないことが多いため実際的ではありません。


それでもロッキングプレートを使用できなかった時代には、四苦八苦してbuttress法に準じて手術を施行していました。しかし、ロッキングプレートの登場で様相が一変しました。


必ずしもbuttress法に準じなくても、脛骨高原骨折の整復固定が可能になったのです。具体的には、関節面を整復した後に脛骨近位側のロッキングスクリューを全て刺入します。


その後、膝内反ストレスと牽引を掛けながら骨幹部を固定するのです。橈骨遠位端骨折に対する掌側プレート固定と同じようなイメージで、ロッキングプレートを中和プレートとして使用します。


尚、手術はほぼ透視下で施行しています。関節包を切開して直視する従来の方法は、半月を切離しても充分な視野を得ることができないことが多いので透視下でも充分かなと思っています。



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脛骨L型プレートの前方のカドが鬱陶しいです

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今日の午前は出張先での外来でした。
認知症で施設入所中の70歳台後半の方が家族に連れられて初診されました。


1週間ほど前から右膝外側の痛みを訴えるとのことでした。診察すると脛骨外側のL型プレート前方のカドの部分が今にも皮膚を突き破りそうな状況でした。


ちょっとした外力で皮膚からプレートが露出しそうなので、抜釘せざるえない状況と判断しました。認知症のためご本人とは意思の疎通もままならないのですが、家族が抜釘を強く希望されるので仕方ありません。


今回の状況に至った主な原因は、シンセスのL型プレートが大き過ぎて日本人の体格に合っていないことです。プレートの形状を改善せずに何十年も販売しつづけているシンセスもどうかと思いますが、他に選択枝がない状況では何とか対応する必要があります。


術中にプレートが大きすぎて脛骨前方に突出することが判明した時点で、プレートをもう少し後方に設置できるようにプレートが当たる腓骨頭の前方部分をdiamond burrで掘削します。


このように腓骨頭の前方部分にプレートが収まる溝を作成することで、プレート前方の角が突出する度合いが少なくなります。L型プレートの前方の角部分を無理やり曲げる人もいますが、ロッキングスクリューを使用する場合は避けた方が無難でしょう。


シンセスにはアジア人の骨形状に合わせたプレートの形状改善を望むとともに、他のメーカーの参入を期待します。




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大腿骨顆部粉砕骨折に対するロッキングシステムでの治療

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昨日の午後の手術は、大腿骨顆部粉砕骨折でした。
顆部骨片が内外顆骨片および外顆が前後に骨折している粉砕骨折でした。


大腿骨顆上骨折はロッキングプレートの登場で治療成績が向上しています。ロッキングプレート(LCP-DF)はシンセスにしては珍しく使用し易い内固定材料だと思います。


※ シンセスはイノベーションを引き起こしますが、商品改良の点で難アリだと思います


顆部骨折ではありますが、リガメントタキシス(ligamentotaxis)を期待して、牽引手術台を用いて手術を行いました。
牽引手術台を使用する場合は、顆部が過伸展位になりがちです。


まず側面像で大腿骨骨幹部のやや後方にプレートが位置するようにし、顆部にロッキングスクリューを7本挿入します。次に、ローマン等でプレートの中枢側を大腿骨の長軸に合わすことで過伸展を矯正することが可能です。



牽引手術台を用いると手術が楽なので、私は基本的には牽引手術台を使用します。しかし牽引手術台に載せてみて整復が充分に得られない症例では、躊躇せずに通常の手術台に戻す必要があります。




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大腿骨遠位骨折にもロッキングプレートは有用なのか?

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今日の午前の手術は、大腿骨遠位1/3の螺旋骨折に対する骨折観血的手術でした。
従来は、髄内釘を選択することが多かったですが、本日はロッキングプレートを使用しました。


現状では、大腿骨顆上骨折に関してはロッキングプレートがベストの内固定材料だと思いますが、大腿骨遠位骨折に関してはどうでしょうか?


牽引手術台を使用する場合は、遠位骨片が過伸展位になりがちです。まず側面像で大腿骨骨幹部(中枢側)のやや後方にプレートが位置するようにし、顆部にロッキングスクリューを7本挿入します。次に、ローマン等でプレートの中枢側を大腿骨の長軸に合わすことで過伸展を矯正することが可能です。


しかし大腿骨顆上骨折と異なり、中枢側での整復操作は容易ではありません。理論的には中枢側とプレートのアライメントを揃えることで骨折部が整復されますが、大腿の筋肉に邪魔をされて整復は容易ではありませんでした。


最終的にはなんとかアライメントは整ってそれなりの形で手術を終了しましたが、侵襲の程度や整復の容易さを考えると逆行性髄内釘の方がよりベターな選択枝だと思いました。


※ ここでいう逆行性髄内釘とは、supracondylar nailではありません。
  supracondylar nailでは長さが足りずに対応できないことが多いです。



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