整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

ロッキングプレート

橈骨遠位端骨折治療の落とし穴

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少し前に橈骨遠位端骨折に対して、ロッキングプレートによる骨折観血的手術を施行しました。橈骨のアライメントは良好で、解剖学的整復はバッチリです。


しかし、同時に併発していたTFCC損傷による症状が残存した症例を経験してしまいました。そこで、いくつかのTFCC関連の文献に当たってみたところ、下記が優れていると思いました。



TFCCと尺骨骨折に対する処置 JMIOS No.52 53-61 2009



ロッキングプレートの使用によって、高率に橈骨遠位端骨折の解剖学的整復が可能になり、強固な固定下での早期運動療法が可能となりました。


一方、早期運動療法のために、尺側部損傷には保存治療が行われなくなりました。尺側部損傷の主体はDRUJに関する損傷です。特にDRUJの不安定性があると尺側痛が残存します。


慢性期の手関節尺側部傷害の手術例は、50歳台以前の若年者に限局しています。このことから若年者では、観血的手術後のDRUJ不安定性によって下記期間の外固定が推奨されています。



  • DRUJの不安定性あるが亜脱臼しない(尺骨茎状突起骨折の転位なし): 3週間
  • DRUJが亜脱臼する(尺骨茎状突起骨折の転位が大きい、TFCC完全断裂): 6週間



私の経験でも、高齢者の尺側部痛は問題にならないことが多いですが、若年・壮年層では治療に難渋するケースを散見します。


これらの方には、敢えて手関節に対する早期運動療法を控えて、術後は良肢位での外固定を検討するべきかもしれません。






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大腿骨顆部骨折手術のポイント

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先日、大腿骨顆部粉砕骨折の手術がありました。
大腿骨顆部骨片が内外顆骨片および外顆が前後に骨折している粉砕骨折でした。


大腿骨顆上骨折はロッキングプレートの登場で治療成績が向上しています。昔はシンセスしかありませんでしたが、最近ではシンセス以外にも各社のラインナップが豊富になってきました。 


私は、大腿骨顆部骨折ではリガメントタキシス(ligamentotaxis)を期待して、牽引手術台を用いて手術を行っています。牽引手術台を使用する場合は、顆部が過伸展位になりがちです。


まず側面像で大腿骨骨幹部のやや後方にプレートが位置するように設置します。そして大腿骨顆部にロッキングスクリューを挿入します。


注意点は、腸脛靭帯に押されてプレートが腹側に設置されがちな点です。どうしてもプレートが腸脛靭帯に押される場合は、思い切って腸脛靭帯をL字状に切離する方が良いと思います。



次に、ローマン等でプレートの中枢側を大腿骨の長軸に合わすことで過伸展を矯正することが可能です。 牽引手術台を用いると手術が楽なので、私は基本的には牽引手術台を使用します。


しかし牽引手術台に載せてみて整復が充分に得られない症例では、躊躇せずに通常の手術台に戻して関節内を展開する必要があると思います。



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ロッキングプレート概説

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日整会誌89(7)2015の514-522に掲載されていた「ロッキングプレート」の共育研修講座を拝読して非常に参考になりました。著者は岡山大学の野田知之先生です。


周知のようにロッキングプレートの普及は、2000年台前半のlocking copression plate(LCP)の開発・導入によってなされました。


ロッキングプレートは、下記のような利点があります。

1. 角度安定性
2. 架橋プレートとしての有用性
3. 完全なベンディング不要、骨膜性血行温存
4. periprosthetic fractureに対する有用性



①は、複数のスクリューとプレートが一体化することで、良好な初期固定性と高いアライメント維持能力を発揮します。特に骨端部分に対する固定力は従来法に比べて大幅に向上しました。


②③は、MIPO法との併用により、粉砕骨折に対する骨膜性血行温存に適した固定法です。プレートが骨に接触する必要が無いため、完全なベンディングは不要です。


一方、ロッキングプレートのピットフォールは下記のごとくです。

1. ロッキングスクリューの誤挿入
2. malalignmentなどの整復不良およびインプラント設置不良
3. 固定概念の誤り
4. 早期全荷重などコンプライアンスの悪い患者による不具合
5. 関節内スクリュー穿破
6. 遷延癒合・偽関節、インプラント折損
7. 軟部組織損傷
8. 抜釘困難


②は従来法と異なり、ロッキングプレート固定前にほぼ整復位を獲得しておく必要があります。従来法のように 「 固定しながら整復していく 」 ことができません。


③は、単純横骨折や短斜骨折に対する相対的固定は1ヵ所しかない骨折部に動きが集中するため容易に相対的固定を通り越して不安定になります。


更に、単純骨折で骨片間にギャップがある場合、従来プレートに比べて高いアライメント維持能力が仇になって長期間ギャップが維持されるため、遷延癒合や偽関節のリスクが高まります。


④は、高い初期固定性があるからといって髄内釘と同等の早期荷重は許容されません。早期全荷重は、スクリューと骨間の緩みによる偽関節・インプラント折損・骨破壊の原因になります。


私の中では、とくに③と④が参考になりました。ついついロッキングプレートを過大評価してしまいがちですが、固定概念を理解した上で適切な選択を行う必要がありますね。



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AO法骨折治療




上腕骨顆部骨折の術前計画

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先日、高齢者の上腕骨顆部骨折に対する関節内骨折観血的手術を行いました。
下の画像のように上腕骨顆部が粉砕しており、高度の不安定性をきたしています。


術前AP



術中所見では、上腕骨小頭は完全にフリーの状態でした。さて、このような骨粗鬆症がベースの上腕骨顆部骨折に対してはロッキングのdual plateによる強固な内固定が必要です。


今回使用したのはZIMMER BIOMET社のA.L.P.S Elbow Plating Systemです。このプレートの売りは、in-situ bendingが可能なことです。


ロッキングプレートにも関わらず、上腕骨の形状に合わせてbendingすることが可能です。しかも部分的に上腕骨にロッキングスクリューを刺入した状態でもbending可能なのです。


術後AP



実際、今回の手術でも側面像で滑車骨片の中央にスクリューを刺入するために、術中にプレートのbendingを追加しました。なかなか便利なプレートだと思いました。


上腕骨通顆骨折や上腕骨顆部骨折などの遠位骨片が小さい症例では、術前にテンプレートでロッキングスクリューが顆部のどの位置に刺入されるかをシュミレーションする必要があります。


これを怠ると、ロッキングスクリューを顆部の至適位置に刺入できずに固定性不良となる可能性があります。必ず、術前にロッキングスクリューがどの位置に刺入されるのかを確認しましょう。



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脛骨高原骨折の手術法も様変わり

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昨日の午後は、脛骨高原骨折に対する関節内骨折観血的手術でした。
脛骨高原骨折では各種プレートが販売されていますが、決め手となるプレートがありません。


この理由は、プレートの形状が相変わらず日本人に合っていないためですが、ロッキングプレートを使用できるようになったことは手術成績の向上につながっていると思います。


脛骨高原骨折(特にsplit depression)ではbuttress法によるプレート固定が教科書的に推奨される術式です。しかし、プレートの形状が合っていないことが多いため実際的ではありません。


それでもロッキングプレートを使用できなかった時代には、四苦八苦してbuttress法に準じて手術を施行していました。しかし、ロッキングプレートの登場で様相が一変しました。


必ずしもbuttress法に準じなくても、脛骨高原骨折の整復固定が可能になったのです。具体的には、関節面を整復した後に脛骨近位側のロッキングスクリューを全て刺入します。


その後、膝内反ストレスと牽引を掛けながら骨幹部を固定するのです。橈骨遠位端骨折に対する掌側プレート固定と同じようなイメージで、ロッキングプレートを中和プレートとして使用します。


尚、手術はほぼ透視下で施行しています。関節包を切開して直視する従来の方法は、半月を切離しても充分な視野を得ることができないことが多いので透視下でも充分かなと思っています。



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