整形外科医のブログ

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一夫多妻

中高年者の膝関節鏡手術から撤退か?

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MT Proで興味深い記事がありました。
中高年者の膝の痛みに対する関節鏡手術の効果はわずか です。




「X線検査で確認された変形性関節症(OA)の有無を問わず,膝の痛みを訴える中高年者に対する関節鏡手術の実施は支持されない」。ランダム化比較試験(RCT)と観察研究のメタ解析からこのような結論が導き出された。


膝の痛みに対する関節鏡手術は各国で増加傾向にあるが,その有効性を否定する報告も相次いでいる。Thorlund氏らによる今回の解析からは,関節鏡手術による疼痛の軽減効果はわずかで,その効果も短期に消失することが示された。


Thorlund氏らによると,膝の痛みを訴える中高年患者に対する関節鏡手術の有効性を他の治療法と比較した9件のRCTのうち,1件を除いた全てのRCTでその有効性が否定されている。このようにエビデンスレベルは低い治療法であるが,英国では年間15万件,米国では70万件の膝関節鏡手術が施行されており,その施行件数は増加傾向にあるか横ばいだという。  


否定的な報告が相次いでも施行件数が減少しないのは,「多くの専門医が自身の経験に基づきその有効性を確信しているからだ」と同氏らは説明。しかし,関節鏡手術は深部静脈血栓症(DVT)や感染症,心血管イベント,肺塞栓症(PE),死亡などのリスク上昇に関連することが報告されている。


治療の選択では,こうした治療による不利益と利益のバランスを考慮することが重要となる。そこで,同氏らは今回,包括的な最新データを用いてシステマチックレビューとメタ解析を実施し,膝関節鏡手術による効果(痛みと身体機能への影響)と害を評価した。


Thorlund氏らはMedline,Embase,CINAHL,Web of Scienceなどのデータベースを用い,2014年8月までの文献を検索。関節鏡手術(半月板部分切除術,デブリドマン含む)による疼痛と身体機能への改善効果を,手術以外の治療法(シャム手術,運動療法,薬物療法)と比較したRCT 9件を解析した。  


対象は膝の痛みを有する中高年患者計1,270例(平均年齢49.7~62.8歳)。X線学的な膝OAはないが半月板の変性断裂がある患者からX線学的に進行した膝OAが認められた患者まで含まれた。  


ベースライン時の疼痛スコア(Visual Analogue Scale;VAS,0~100mm)は36~63mmだった。解析したRCTのうち2件は全例がX線学的OA(KLグレード2以上)例で,5件は対象患者の一部にX線学的OA例が含まれていた。2件はX線学的OA例が含まれていなかった。追跡期間は3~24カ月だった。  


解析の結果,疼痛は関節鏡手術において対照群に比べわずかだが有意に軽減することが示された(効果量0.14,95%CI 0.03~0.26,I2=0.0%)。この効果量はVASで2.4mm(95%CI 0.4~4.3)の差に相当した。


対照群と比べた関節鏡手術群における有意な改善効果は術後3カ月時点(効果量0.27,95%CI 0.14~0.41,I2=20.6%)および6カ月時点(同0.18,0.05~0.30,I2=0.0%)では認められたが,それ以降は認められなかった。


一方,身体機能に関しては関節鏡手術による有意な改善は認められず(効果量0.09,95%CI −0.05〜0.24,I2=11.9%),術後どの時点においても両群間に有意差は認められなかった。  さらに,2000年以降に発表された2件のRCTと7件の観察研究のメタ解析で関節鏡手術による害について検討した結果,関節鏡下半月板切除術に関連した有害事象として最も多かったのはDVTで,発生率は1,000件当たり4.13件(95%CI 1.78~9.60)だった。次いで感染症,PE,死亡が多かった。ただし,研究間の異質性が高かった。


今回,疼痛緩和における関節鏡手術の効果量は0.14と算出されたが,Thorlund氏らは「これは膝の痛みに対するパラセタモール(アセトアミノフェン)の効果量(0.14)と同等。また,NSAID(0.29)よりも低く,運動療法(0.50~0.68)よりも大幅に低い」と指摘。


また,「半月板断裂を含む構造的な異常は膝OAの特徴だが,膝の症状の有無にかかわらず中高年にはよく見られる所見だ。こうした異常は変性によるものが多く,初期の膝OAの所見として知られる」とした上で,「膝の痛みがあり,半月板断裂が認められる場合には早期OAと考え,膝OAのガイドラインに従って情報提供と運動,必要に応じて減量といった介入から開始すべきだ」と主張している。


このメタ解析について,英・Oxford University Institute of Musculoskeletal SciencesのAndy Carr氏は,同誌の付随論評(BMJ 2015; 350: h2983)で関節鏡手術による有害事象に言及し,「手術に伴う有害事象はまれではあるが,シャム手術を上回る効果がないのであれば,そのリスクを正当化することは難しい」と強調。


今回の報告では死亡率は1,000件当たり0.96,DVTは1,000件当たり4.13件だったが,現在施行されている手術件数を考慮すれば,手術を行わないことによって多くの死亡あるいはDVTを回避できる可能性があるとしている。  


さらに,関節鏡手術を否定する研究について,その質を懸念する声もあるが,同氏は「エビデンスはそうした懸念が払拭されるレベルにそろそろ達しようとしている」と述べ,エビデンス十分となった暁には即座にこの治療法から撤退すべきと主張している。

                                 





う~ん、かなりキツイ結果ですね・・・。膝関節外科医の先生方にとっては厳しい内容です。確かにロッキング症状等が無い中高年者の半月損傷は比較的よく見かけます。


OAに対する膝関節鏡手術は、当初はそこそこの除痛効果はあるものの、術後6ヵ月の時点では保存治療と有意差が無いことは、経験的に何となく理解できます。


私も同様の経験を重ねた結果、単なる中高年者のOA症状に対して関節鏡を施行する機会はほとんどなくなりました。


膝関節内に貯留している疼痛誘発物質が洗い流されて一過性に疼痛が緩和されるかもしれませんが、時間の経過とともに蓄積されてくるため焼け石に水だと思うのです。


客観的にみてシャム手術(偽手術)と同等の効果しか見込めないのなら、中高年者のOA症状に対して関節鏡を施行する意味は皆無です。


オックスフォード大学の先生がおっしゃられるように、中高年者のOA症状に対して関節鏡を施行する治療方針からは撤退する方が良いのかもしれませんね。




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一夫多妻は男のロマンですが・・・

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
一夫多妻で冠動脈疾患(CAD)リスクが4倍超に です。




一夫多妻制のサウジアラビアとアラブ首長国連邦(UAE)で実施された多施設前向き観察研究から,複数の妻がいる男性では妻が1人の男性に比べて冠動脈疾患(CAD)リスクが4倍超高いことが明らかになった。


サウジアラビア・King Faisal Specialist Hospital and Research CentreのAmin Daoulah氏がアジア太平洋心臓病学会(APSC 2015,4月29日〜5月2日,アブダビ)で報告した。


CADリスクは妻の人数が増えるごとに上昇することも分かった。 独身男性に比べ,既婚男性は健康状態が良好で寿命も長いとのエビデンスがある。


では妻が複数いれば,さらに健康状態が良くなり寿命も延長するのだろうか。Daoulah氏らは今回,一夫多妻が心血管の健康に及ぼす影響について前向き観察研究で検討した。  


一夫多妻制はアフリカや中東,中央アジアや東南アジアの一部地域に見られる風習である。一夫多妻が許される宗教の1つとして知られるイスラム教のシャリーア(イスラム法)では1人の男性が4人の妻を持つことが許されている。


しかし,複数の妻を持つためには平等に扶養することが条件となるため経済的な負担が大きく,実際に複数の妻がいる男性はごく一部だとされている。  


今回の研究では,妻の数とCADリスクの関連について検討。CADは主要心外膜冠動脈の狭窄率70%以上または左主幹部の狭窄率50%以上(LMD;左主幹部病変)と定義した。  


対象は,冠動脈造影検査のためサウジアラビアおよびUAEの5施設に紹介された既婚男性687人。平均年齢は59歳で,56%に糖尿病,57%に高血圧があり,45%にCADの既往歴があった。


妻の数は68%が1人,19%が2人,10%が3人,3%が4人だった。ベースラインの背景因子は妻の数によって差があり,複数の妻がいる男性では妻が1人の男性に比べて,高齢,農村部居住者,高所得者の割合が高かった。


ストレスやプレッシャーが増大か  ベースラインの背景因子で調整して解析した結果,妻が2人以上の男性では,妻が1人の男性に比べCADリスクが4.6倍,LMDリスクが3.5倍,多枝病変(MVD)リスクが2.6倍高かった。


さらに,妻の数が増えるほどこれらのリスクは上昇した。 この結果の背景には複数の妻の住居を確保し,生活を維持するための経済的負担や精神面での負担,全ての妻たちを公平かつ平等に扱わなければならならないことから生じるストレスなどがあるのではないか,とDaoulah氏は指摘。


また,研究対象の男性は都市部よりも農村部の居住者が多かったが,こうした男性では複数の妻を扶養するために仕事を増やしたり,より給与の高い都市部に働きに出るなど,プレッシャーも大きいのではないかと考察した。  


ただし,今回の研究では身体活動や配偶者との親密度,食習慣,近親婚による遺伝的影響などの因子が考慮されなかった。これらが結果に影響した可能性もあるため,同氏は「一夫多妻とCADリスクの関連についてはさらなる検討が必要」としている。

                                 





う~ん、一夫多妻制度に対するアンチテーゼですね。日本に暮らしていると、「一夫多妻」という概念さえ湧きませんが、世界には合法化されている地域があるようです。


しかし、経済的にはもちろんですが、精神的にもストレスを感じるケースが多いようです。1人でもキツイのに、複数の妻と平穏に暮らすのは相当精神的にタフでなければ勤まらないでしょう。


精神的にストレスを感じるだけでなく寿命まで短くなるようでは、一夫多妻も良いものではなさそうですね。一夫一妻制度が世界でもメジャーなのは、社会経済的に合理的だからだと思います。


まぁ、この世に生を受けたからには、一度はアラブの王侯貴族のような生活を味わってみたい気はします(笑)。かなりハードルは高そうですが・・・



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