整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上腕骨近位端骨折

右肩関節人工骨頭置換術って難しい!

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先日、高齢者の上腕骨近位端骨折(4 part骨折)に対して、右肩関節人工骨頭置換術(HHR)を施行しました。上腕骨関節面が翻転していたので、骨接合術の適応は無いと判断しました。


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肩関節の人工関節を施行する機会は、股関節や膝関節と比較して少ないと思います。そこで、以前にも記事にしましたが、気付いた点をまとめてみました。


まず、delto-pectoral approachの教科書的な皮膚切開は鳥口突起上ですが、私は外側に排除する軟部組織を減らすため鳥口突起によりも2横指外側に置くようにしています。


骨折では血腫や瘢痕組織のために肩関節のオリエンテーションが難しいです。まずは骨幹側の骨折部を目指して展開します。ボーンソーを用いて骨折部をできるだけ近位で横切します。


この骨切りによって、肩関節内部を展開する「窓」が開きます。後は、大結節骨片と小結節骨片周囲を剥離して内外側に排除して、中央で翻転している関節面骨片を摘出します。


ここまでくると手術の山は越えたようなものです。 肩関節を伸展・外旋してリーミングおよびラスピングを施行してトライアルを行います。次にセメントなのですが、ここが少し曲者です。


一般的にはステム周囲にセメントを塗布してインプランテーションしますが、セメンティングが不充分なことが多いです。少しもったいないですが、セメントガンを用いる方が確実だと思います。


次にトライアルですが、股関節のようにはっきりとした脱臼肢位は分かりにくいです。指を入れても関節を触知しても、脱臼しているのかどうか分からないのです。


脱臼していないと信じるしかないですね(笑)。 一般的には肩関節の安定度はステムの後捻角に依存します。30度の後捻角がついていればまず安心してよいと思います。


肩関節が内旋拘縮している例が多いので、前方関節包の閉創が難しいことが多いです。術後の可動域(特に外旋)は、前方関節包の緊張を見て判断すればよいと思います



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広範挫傷ではドレープ使用で手術を!

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先日、上腕骨近位端骨折に対する髄内釘がありました。
交通外傷だったので、患肢の前腕に広範な挫傷がありました。


広範に表皮が欠損しているため浸出液の漏出が続いており、皮膚の上皮化を待つと2週間以上は掛かりそうな印象でした。もちろん、そんなに長く手術を待機することはできません。



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そこで、上図のように創部をガーゼの上からドレーピングして、そのままドレープごと消毒して手術を施行することにしました。これは感染性の下肢切断術の際によく行う手技です。


もちろん、皮膚欠損している部位が手術の皮膚切開部であれば、この手法を選択できません。しかし、今回のように離れている症例では有効な方法だと考えています。


交通事故などで広範に表皮が欠損している症例では、いくら術前にブラッシング等を併用した消毒を行っても、感染予防の観点からはあまり意味がありません。


病棟からのガーゼやパットで皮膚欠損部を覆ったまま直接ドレーピングを何重にも行いうことで、皮膚欠損部から術野への細菌の拡散を防ぐことができると考えています。



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上腕骨髄内釘で目から鱗の皮膚切開

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先日、上腕骨近位端骨折に対する髄内釘がありました。
新しく来た同僚医師の執刀ですが、普段私が行っているアプローチと少し異なりました。


私は肩峰外側からの皮膚切開ですが、同僚医師は肩峰前方の皮膚切開でした。皮膚切開の中心は肩峰前縁で、肩鎖関節前縁から肩峰外側1cmぐらいまでの皮膚切開です。


このアプローチによって、上腕骨頭の直上へ到達することが非常に容易になります。私は、2.4 K-wireを
肩峰外側から2本刺入して髄内釘のエントリーポイントを確保していました。


しかし、今回のアプローチでは肩関節を伸展位(ビーチチェアポジションなので上肢を下垂するだけ)にするだけでダイレクトに至適なエントリーポイントに到達できました。


上腕骨近位端骨折に対する髄内釘の最も重要なポイントは、至適なエントリーポイントだと思います。肩峰前縁の皮膚切開は、このポイントを非常に容易にクリアできました。


同じ大学医局に属しているとは言え、異なる環境で働いていた医師の手術は勉強になります。医師の世界でも異文化(笑)との交流が大事ですね。



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肩人工骨頭では大結節骨片の操作が難しい

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先週、70歳台後半の方が肩関節脱臼骨折で初診されました。
上腕骨近位端骨折は4 part骨折でした。


透視下に脱臼整復を試みましたが、上腕骨頭の関節面が飜転しており徒手整復は不能でした。やむを得ず、肩関節人工骨頭挿入術を施行することになりました。


deltopectral approachで進入して肩関節を先方から展開しました。小結節骨片周囲を剥離して内側に排除した後、飜転した上腕骨頭を摘出しました。


ここまでくると肩関節の展開は容易になりますが、大結節骨片の可動性を獲得するところがこの手術の最大のポイントだと思います。


大結節骨片は棘上筋や棘下筋に牽引されて後上方に転位していることが多いです。肩関節の前方から進入している関係から、大結節骨片周囲の操作が非常にやり辛いのです。


しかし、ここで大結節骨片周囲の剥離の手を緩めると、最終的にステムを挿入した後に大結節骨片が寄らずに苦労することになります。


したがって、ステムを早く挿入したいという逸る気持ちを抑えつつ、入念に大結節周囲の剥離をすることで、最終的に大・小結節骨片の解剖学的整復を得られるようにするべきだと思いました。



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片麻痺の肩脱臼では胸部X線が有用

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今日の午前は外来でした。
脳出血後の片麻痺のある方が転倒してから肩が痛いとのことで初診されました。


単純X線像を確認すると、麻痺側の肩関節脱臼骨折を認めました。
骨折自体の転位はさほど無いのですが、上腕骨頭は前方に脱臼しています。


脳出血は10年以上前の発症で、それ以来片麻痺が残っています。
MMTはほぼゼロなので、もともと肩関節が脱臼していた可能性があります。


今回より前に肩関節の単純X線像を撮影していないので、もともと脱臼していたか否かは不明です。骨質が非常に悪いので、整復操作によって二次骨折を併発する可能性があります。


新鮮な肩関節脱臼骨折であるのなら、いくら麻痺側とはいえ脱臼整復が必要となります。しばらく考えていると、以前に胸部単純X線像が施行されている記録があることを発見しました。


今から3年前に内科を受診した際に撮影されたようです。この胸部単純X線像を確認すると、半分ほどしか写っていませんでしたが、肩関節が前方脱臼していることが分かりました!


今回の外傷は肩関節脱臼骨折ではなく上腕骨近位端骨折ということになり、肩関節脱臼の徒手整復は不要となりました。整復操作による二次骨折併発の危険性が高いのでホッとしました。


今回のように片麻痺の患者さんはもともと肩関節脱臼を併発していることが多いですが、新鮮例か否かを判断するのに、以前施行した胸部単純X線像を確認することは有用だと思いました。



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