整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

上腕骨顆上骨折

上腕骨顆上骨折で内反肘変形の理由

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先日、小児の上腕骨顆上骨折がありました。小児の上腕骨顆上骨折の合併症として、周知のように内反肘変形があります。


小児の上腕骨顆上骨折=内反肘変形の危険性あり は、整形外科医の常識ですが、なぜ上腕骨顆上骨折後に内反肘変形をきたしやすくなるかについては、はっきりとしていません。


そこでいくつかの文献を読んでみて、小児の上腕骨顆上骨折後に内反肘変形をきたしやすい理由を調べてみました。


内反肘変形併発の原因は、どの文献も推測の範囲を超えていませんでしたが、やはり最もしっくりする理由は上腕骨末梢骨片の内反・内旋転位の遺残だと思います。



上腕骨末梢骨片に牽引力を加えることによって、内反・内旋転位は整復されます。しかし、牽引力を緩めると、徐々にですが内反・内旋転位が再発します。


この結果、不安定型の小児上腕骨顆上骨折の保存治療では、比較的高率に内反肘変形をきたしてしまうようです。


ある文献では、保存治療では肘を屈曲90°で外固定することも、内反肘変形をきたしやすくなる要因のひとつに挙げられていました。


その理由は、肘関節90°屈曲位にしていると、内反肘変形併発の有無を唯一正確に判断できる単純 X 線の正面像を撮影しにくいためとのことです。


小児の骨折なので、できるだけ侵襲を小さくしたい気持ちがあります。しかし、侵襲の小さな保存治療には、内反肘変形をきたしやすい要因があることに注意するべきでしょう。






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小児上腕骨顆上骨折に対する経皮的骨接合術(ピニング)

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昨日の午後は、小児上腕骨顆上骨折に対する経皮的骨接合術(ピニング)でした。単純X線像でかなり転位が大きく、回旋転位も伴っていたため手術適応とのことで他院から紹介されて来ました。


小児の上腕骨顆上骨折の治療は非常に気を使います。私の中では、保存治療を行う場合も手術を行う場合も関係無くイヤです(笑)。ポイントは顆部骨片の内反・内旋転位をどう治療するかです。


正常例のcarrying angleは、男性では169度・女性では167度です。内外反角度の10度以上の転位の整復位保持は難しいので、基本的には手術適応です。


また内外反以上に回旋転位は自然矯正しないので、注意が必要です。回旋転位の有無は、顆部骨片の正確な側面像を基準とした中枢骨片前方皮質のanterior spikeの有無で判断できます。


転位が著しく大きく骨折部が不安定な場合には、麻酔下でも整復が困難となるケースがあります。私の場合には末梢骨片後方から2.0~2.4 K-wireを
カパンディ法(intra-focal pinning)に準じて刺入しています。


整復に使用したK-wireは2-3週間留置しておくことが多いです。尚、整復時には肘関節を屈曲位とするべきです。伸展位のままK-wireを刺入して整復操作を行うと顆部骨折を併発することがあるので注意が必要です。



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