整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工股関節全置換術

部分荷重で患者さんのアク抜きを!

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THAやTKAなどの人工関節全置換術は、非常に完成度の高い治療法です。基本的には手術翌日から全荷重歩行を開始しますが、ときどき免荷を強いられる症例もあります。


このような症例では、周囲の患者さんがどんどん全荷重でリハビリテーションを進めていくのに、自分だけなぜ免荷なのか? とブルーになりがちです。


免荷が必要なこと頭では分かっていても気持ちの面での整理がなかなかつかないのです。このような時、私は患者さんの気持ちの「アク抜き
」を考えます。


具体的には、1/3 PWBや10kgまでの荷重を許可するのです。この程度の荷重であれば、実質的には免荷しているのと大差ありません。


しかし、患者さんの気持ちになると、荷重を開始するということは治療が前進したことを意味します。つまり、自分の状態が快方に向かっていると・・・


このようにして患者さんの気持ちのアク抜きをしつつ、実質的な免荷を継続します。このようにすることで、患者さんの気持ちが前向きになり、主治医も治療をやりやすくなります。


杓子定規に 免荷!免荷!ではなく、少し工夫を加えることで、治療の経過もやりがいのあるものに変わるのではないでしょうか?





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THA: 軟骨下骨は絶対温存!

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最近経験した人工股関節全置換術(THA)の備忘録を記載します。寛骨臼の形態はひとそれぞれですが、特に下記の症例では軟骨下骨を温存することに注意する必要があります。


  1.  大腿骨頚部骨折後偽関節
  2.  タコつぼ型のOA



①の大腿骨頚部骨折後偽関節ですが、解剖学的な寛骨臼の形態は正常に近いものが多いです。このため、簡単な手術とみなされがちですが、私の感覚ではやや難症例です。


その理由のひとつは、高度の骨脆弱性がベースにあることが多いためです。いつものようにリーミングしていると、あっという間に軟骨下骨を穿破してしまいます。


こうなると、カップがまともに固定できなくなるので要注意です。先日、ほんの1~2秒のリーミングで軟骨下骨を抜いてしまい、冷や汗をかきました。


②の寛骨臼がタコつぼ様の症例も要注意です。大腿骨頭を脱臼できないことが多く、寛骨臼も菲薄化しているため、一瞬のリーミングで軟骨下骨を抜いてしまうことがあります。


①の
大腿骨頚部骨折後偽関節とは違った意味で細心の注意を払ってリーミングする必要があります。少しでも気を抜くと取り返しのつかないことになります。くれぐれもご注意を!






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THA: カップ挿入不能例の対応法

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人工股関節全置換術(THA)では、軟部組織温存とインプラント設置の容易さはトレードオフの関係です。


軟部組織を温存しようとすると、必然的に術中操作を含めたインプラント設置が難しくなります。自分の技量範囲内で可能なかぎり軟部組織を温存するという戦略がベストでしょう。


さて、軟部組織を温存し過ぎると、寛骨臼内にカップを挿入することさえ難しくなります。しかし、せっかく軟部組織を温存してきたのに、この段階で切離するのは虚しい・・・


このような場合にはカップホルダーからカップを外して、カップのみを寛骨臼内に挿入してみることをお勧めします。


これでも厳しいことが多いですが、カップを自由自在に動かせるので、通常は何とか寛骨臼内に押し込むことが可能です。


そして首尾よく寛骨臼内にカップを挿入できれば、下記手法によってカップにカップホルダーを装着します。


  1. カップを用手的に寛骨臼内に挿入不能であれば、ボーン・インパクター等で叩打する
  2. エレバトリウムを内方からカップのスクリューホールに入れて、カップ縁を支点にして梃子の原理でカップをカップホルダーを装着しやすい角度に調整する


少々手間ですが、こうすることで軟部組織を温存した状態でカップを設置することが可能となります。もちろん、難しければ軟部組織を切離する勇気も大事だと思います。






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THA: 設置角度>>アプローチ

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12月は年の瀬にも関わらず、人工関節手術が多かったです。
同じような手術なのでマンネリ化しがちですが、気を引き締めて頑張りたいと思います。


さて、先日同門の医師とTHAの話をしていた際に、その先生はALSA(AL Supine Approach: 仰臥位前側方アプローチ)を採用しているとおっしゃられていました。


個人的には、ALSAはDAAよりも優れた前方アプローチだと感じています。脊椎外科ほどではないものの、股関節の世界でもそれなりに術式の進歩しています。


しかし、長年この手の手術ばかりしていると、アプローチの違いは些細なことであると感じるようになってきました。確かに各アプローチ間で、僅かですが優劣が実証されています。


そうは言っても本当に僅かな差にしかすぎないため、執刀医の技量の差やインプラントの選択の方が、圧倒的に長期成績に大きな影響を及ぼします。


そして、執刀医の技量の差とは、いかに至適な位置に至適な角度でインプラントを設置するかに尽きます。


この前提条件をないがしろにして、各アプローチ間の優劣を比較するのはナンセンスではないのか? と感じています。


この手のことをあまり大きな声でいうと、大御所の先生方からバッシングを受けるので、普段はあまり主張することはありませんが(笑)。




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感染THAに関するJBJS Amの論文

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相互リンクいただいている整形外科 論文ナナメ読みで興味深い記事がありました。JBJS Amの感染性人工関節に関する論文の解説です。


この論文は「感染性人工関節に対して、いきなり抜去しなくても洗浄とデブリでも結構いいのかもしれない」という趣旨です。


本当かな~?と思って読み進めると、がみたけ先生が上手に意訳してくれています。

  • 感染人工股関節90例中65例(83%)で、掻破洗浄術のみで鎮静化した
  • 70%の症例でヘッドとライナーを交換したが、30%の症例で交換しなかった。
  • 84%の症例で抗生剤を長期投与した(経静脈的投与5.5週間、その後経口抗生剤処方)
  • 77%の患者で慢性感染の状態で推移した
  • 歴史的に、掻破洗浄術のみで鎮静化する確率は60%未満
  • 全身状態の良い症例の方が予後良好



う~ん、とりあえず再置換術を回避することにフォーカスした治療方針のようです。感染が持続している症例が多く、良いのか悪いのかよく分からない結果です。


更に、がみたけ先生が大腿骨頚部骨折の患者と待機的にTHAを受ける患者を同じように取り扱っていることに対して問題提起しています。たしかに患者層が全く別物ですね。。。


THAの感染に興味のある方は、がみたけ先生のブログを訪問して、詳細を確認することをお勧めします。もちろん、原著にあたることがベストですが(笑)。





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