整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工股関節全置換術

ARMD は意外に白かった!

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先日、ARMD(adverse reaction to metal debris)が原因と思われるインプラント周囲の骨融解症例の人工股関節再置換術がありました。


ARMD は、メタル・オン・メタル人工股関節置換術(Metal-on-Metal THA, MoM THA)に併発する有害事象です。


MoM THA では金属摩耗粉が発生しやすく、局所的に組織毒性を有することが知られています。この金属摩耗粉が偽腫瘍や組織壊死などをきたします。 



ARMD は金属摩耗粉が原因なので、黒い錆のような金属摩耗粉が股関節内に充満しているようイメージを抱きがちです。


しかし、股関節を展開すると関節内は黒い組織でいっぱいということはなく、むしろ淡黄色~白色の滑膜様組織に覆われていました。まるで雪原にいるようにも見えます。


これって本当に ARMD なのかなあ? と半信半疑ながら関節内を観察すると、金属同士の摺動面では錆色の液体が固着しており、やはり ARMD であったことが分かりました。


おそらく、錆色の金属摩耗粉は貪食細胞に取り込まれて、その周囲の組織が淡黄色~白色の滑膜様組織となるのでしょう。


たくさん ARMD による再置換術に立ち会っているメーカーの方も、ARMDでは錆色の組織ではなく淡黄色~白色の滑膜様組織が多いとおっしゃられています。


ARMD = 金属摩耗粉による錆色の組織に覆われていると思いがちですが、展開して淡黄色~白色の滑膜様組織であっても驚く必要はないようです。







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ハンソンピン後THAのうまい方法

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先日の 抜釘後THAのピットフォール のつづきです。
コメントでコロンブスの卵的な方法を教えていただきました。


まずは、s123 先生からのコメントです。



ハンソンピン後のTHAは通常のアプローチで大腿骨頭を脱臼させて,骨頭の 上1/3をノミやリュエル鉗子で削除するとハンソンピンの先端から容易に抜去できるので抜釘のための皮切を追加する必要はありません.もちろんハンソンピン以外のインプラントは抜釘のための追加皮切が必要です.



次にいっしー先生からのコメントです。



ハンソンピン術後で骨頭に圧壊をきたしている場合、まず、抜釘を行わずTHAのアプローチで骨頭を脱臼させた後にピンのフック周りの骨をリウエルで切除して、順行生にピンを抜去する方法もあります。THA、人工骨頭入れ替えで私はいつもこの方法でやっていました。参考までに。




う~ん、なんて頭の良いスマートな方法なのでしょう! ハンソンピンを愛用している医師には必須の知識だと思いました。


実施する機会が無いことを祈りつつも、次回からはこの方法でTHAを施行したいと思います。ご教示いただきありがとうございました!






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CRの下肢全長の精度は如何ほどか?

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THA術前や外傷後の脚短縮では、正確な脚長差の計測が重要です。脚長差を計測するためには単純X線像を撮影しますが、どれほどの精度なのかを調べてみました。


両下肢全長は、長尺カセッテにCR(computed radiography)を3枚挿入して撮影します。3枚のCR同士は自動で繋ぎ合わせられるため、拡大率を除けば正確な計測が可能です。


モニター上で計測する下肢長は拡大率分だけ長くなります。通常撮影では管球~カセッテ間=1m
なので、周知のように拡大率110%です。


一方、長尺カセッテでは管球~カセッテ間=2.3~2.5mなので、110%未満となります。計測値は実測にほぼ近似すると考えてよいレベルの拡大率だそうです。


フィルムで出力していた時代には、手でフィルムを貼り合わす必要があったため、脚長差の誤差が発生しましたが、モニター上で計測する場合には誤差はほぼ無いようです。


なかなか便利な世の中になったものですね。







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駄ネタ:おデブちゃんは自分?!

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先日、高度肥満の人工股関節全置換術(THA)がありました。
TKAでは多少の肥満でも手術操作そのものにはさほど影響はありません。


しかし、THAにおいては訳が違います。肥満度が上がると手術難易度は乗数的に上昇します
。肥満であることに何のメリットもありません。


変形が軽度ても皮下脂肪が極端に厚いと手術の難易度が上昇します。実際のところ、高度肥満患者さんはOA進行も早いので、インプラント設置そのものが難しいことが多いです。


手術そのものを乗り切っても、術後の呼吸管理は大変です。帰室してもなかなかSaO2が上がらないので、ヒヤヒヤしながらバイタルを監視することになりがちです。


体重が重いとインプラントの摩耗も早くなるので、再置換術発生の確率も上昇します。ああなんてこった! 良いことが何ひとつ無いじゃないですか・・・


整形外科医にとっては当たりまえのことですが、高度肥満の患者さんの手術をするたびにデブに対する愚痴(?)が湧いてきます。


そんなことを思いながら日常診療をこなしているのですが、ふと最近は自分の体重が増えてきているのに気付きました。知らぬ間に私もおデブちゃんの仲間入りしていたのです・・・






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外反股では高度過前捻に注意!

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先日、ちょっと難しい人工股関節全置換術(THA)がありました。
大腿骨頚部の過前捻症例です。


股関節の単純X線正面像で、大腿骨が高度の外反股でした。これはもしかして大腿骨近位の骨切り術を併用する必要があるのかも・・・



66 - コピー



しかし、3D-CTを施行すると、高度過前捻のために大腿骨が外反してみえたようです。計測上は、大腿骨頚部前捻角が70度でした。大腿骨頭が前方に向かっているのが分かります。




22 - コピー



ZedHipで作図すると、S-ROM-A以外では、セメントステムも含めて対応不可能でした。proximal sleeveがあらぬ方向を向いているのが分かります。


この手術は、米国出張の前日だったのでかなり緊張しました。絶対に下手は打てないからです。結果的には予定通りの手術で終わったので、安心して米国へ旅立つことができました。


現地で、たまたまご一緒だった がみたけ先生 に、
セメントステムでこのような過前捻症例に対応できるのかをお伺いしましたが、やはり難しいでしょうとの回答でした。


これほど高度の過前捻股はそれほどありませんが、術前単純X線像で外反股の場合には、頚部過前捻が存在する可能性を念頭に置いて慎重に術前計画を練る必要があると感じました。








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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




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