整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工股関節全置換術

ライナー交換とカップ再置換は似て非なる手術

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先日、THA後のカップ再置換術がありました。
類似(?)手術にライナー交換術がありますが、カップ再置換術とは似て非なる手術です。


まず、両者において共通するのは下記のごとくです。

  • アプローチおよび術野の展開
  • ライナーの抜去方法


それだけ同じであれば手術難易度もだいたい同じでしょ、と思ったアナタ! そんな前提でカップ再置換術に臨むと地獄を見ること必至です。


カップ再置換術の最大の問題点はステムです。ステムを抜去せずにカップを至適位置に再置換することは、技術的に言って極めて難易度が高いです。


ステムネックは寛骨臼内の操作を行ううえで、これ以上無いぐらい邪魔になります。しかし、セメントレスステムではステム抜去は至難の業です。


どうしてもステムを抜去せざるを得ない場合には大腿骨外側皮質を切除してステムを抜去する必要がありますが、当然のごとく抜去・再建とも難渋します。


このため、可能なかぎりステムを温存する必要があります。ステム温存のまま寛骨臼内操作を実践するためには、軟部組織のリリースが必須です。


しかし、リビジョンでは軟部組織を過度にリリースすると関節不安定性が残存するため、恐る恐るリリースしてギリギリのテンションでインプラント操作することになります。


この見極めは難しく、しかし最終的には相当リリースしなければワーキングスペースを確保できないので、時間だけを浪費することになります。


後方視でのベストチョイスは、最初から派手にリリースしてパパっと再置換することですが、不安定性を残すとリカバリー困難なので非才の身では恐る恐る施行せざるを得ません。


ライナー交換術・カップ再置換術ともリリース量の判断が難しいですが、カップ再置換術ではカップ設置の深さも検討するべき因子なので、より手術難易度が上がります。


カップ再置換術のハードルを乗り越えるためには
モジュラーネックがベストですが、最初からモジュラーネックを選択することは少々心理的ハードルが高いです...。






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THA: 寛骨臼の過大前方開角の症例

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先日、少し難しい人工股関節全置換術(THA)がありました。



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単純X線像ではたいしたことない症例に見えます。かなり小柄な方だったので、通常のインプラントで対応できるか確認する必要があるぐらいしか問題点を思いつきませんでした。



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しかし、術前CTで寛骨臼の前方開角が45度、大腿骨頚部前捻角が40度でした...。大腿骨頚部前捻角はまだしも、寛骨臼前方開角は看過できません。


このままの角度でカップを設置すると前方脱臼する可能性があります。しかし、前方開角を減じるとカップ前方で腸腰筋との Irritationを併発して股関節痛を残す原因となりそうです。



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かなり検討したのですが、結局カップの前方開角度は通常の症例と同様に20度に減捻して、腸腰筋の Irritationにはある程度目をつぶることしました。



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大腿骨にも過大前捻があり、関節不安定性がどうなるのか予測できなかったため、S-ROM-Aでこちらも20度減捻しました。


寛骨臼、大腿骨頚部とも大幅に角度調整したのですが、幸いにも易脱臼性はありませんでした。こういう症例は疲れますね...。





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THA: 術中に骨盤は動いている!

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人工股関節全置換術(THA)を施行する際、私は術中ナビゲーションを使用しないので、術前の体位設定には細心の注意を払っています。


実際にはこちらのような感じで体位設定していますが、術後画像を確認すると、ときどき「術中に動いたかも?」と感じることがあります。


使用している universal lateral positionerはかなり強固な固定を期待できるため、ちょっとやそっとでは動きそうにないのですが...。


試しに術前の体位設定を終了した段階で、透視下に股関節を外転したり屈曲内旋してみて、骨盤(寛骨臼)が動くか否かを確認してみました。


その結果、、、なんと股関節外転するだけで、そこそこ寛骨臼が動くではないですか!どうやら universal lateral positionerは完全に骨盤の動きを制御していないようです。


もちろん、肢位を戻すと骨盤も元に戻ります。しかし、寛骨臼にカップを設置する際には、微妙に術前の体位設定とは異なる状態になっている可能性を否定できません。


どれぐらい骨盤が動くのかは、術中透視で確認しても微妙過ぎて分からないでしょう。しかし、術者は骨盤が
多少動いている可能性があることを意識しておくべきだと思いました。






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THA: ごく薄のライナー抜去手法

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先日、初回手術から15年以上経過した症例の人工股関節再置換術がありました。厳しい症例でカップサイズが 38mmしかなかったため、ポリエチレンライナー摩耗が進んだようです。


通常の症例でポリエチレンライナーを抜去する際には、ライナーにドリリングしてから皮質骨スクリューを挿入して、浮きが出た時点で抜去します。


しかし、今回の症例では 5mmしかポリエチレンライナーの厚みがありません。もともとの薄さに加えて摩耗しているため更に薄くなっており、スクリューを挿入できないのです。


このような症例では、どのようにしてポリエチレンライナーを抜去すればよいのでしょうか?今回の症例では、リウエルや平ノミを用いてピースバイピースに摘出しました。


今までポリエチレンライナーをリウエル等でちぎって摘出した経験はなかったのですが、意外にもポリエチレンライナーはリウエルで切断することができました。


もちろん、ハイリークロスリンクではない+摩耗して劣化していることもあるのでしょうが、あまりにも薄過ぎるライナーの抜去には、ピースバイピースもアリだと思いました。






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THA: 多少スクリューが出ても大丈夫?!

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人工股関節全置換術(THA)で気になる話題がありました。それは、カップにポリエチレンを設置する際に、スクリューヘッドがどの程度出ていても大丈夫かという疑問です。


狭い術野で手術を施行するので、カップホールからドリリングする際の角度がつき過ぎることが時々あります。大腿骨をうまく排除できればよいのですが、常に可能とは限りません。


このような場合、スクリューヘッドの一部がカップ内面からわずかに出てしまいます。実際には 1mmもない程度の突出なのでしょうが、肉眼的には「う~ん」と唸るレベルです。


このような場合でも、経験的にはほとんどの症例で問題ないと考えています。その理由は、きっちりポリエチレンがカップに設置できるからです。


ポリエチレンがわずかに歪んでしまい、ヘッドとポリエチレンの適合性に支障をきたす可能性も考える必要はないと思います。


何故そのように強弁できるかと言うと、以前にスクリューヘッドが派手に出ていることに気付かず、何度もポリエチレンを叩打して無理やり設置しようとしたことがあったからです。


この際は 3回転ほどスクリューが挿入されておらず、肉眼的にも明らかにカップ内面に突出していました。術野を直視し難かったため手の感覚だけで挿入を終了したことが原因です。


この症例では、何度叩打しても一向にカップ内に設置できませんでした。そして取り出したポリエチレンにはスクリューヘッド部分が窪んでいます。


おそらく、スクリューヘッドの端が少しカップ内面に突出する程度であれば、ポリエチレンに小さな窪みができて、スクリューヘッドの突出を吸収するのでしょう。


したがって、多少スクリューヘッドがカップ内面に突出していても、ポリエチレンをカップ内に設置することができればノープロブレムだと思います。






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