整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工股関節全置換術

骨セメントの種類変更は慎重に!

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最近、私の勤務する病院では、人工関節で使用する骨セメントの種類が変更になりました。このことは、セメントをよく使用する者にとって由々しき事態です。


何故なら、骨セメントは製品によって使用感が大きく異なるからです。私は長年にわたってVacu-Mix Plus エンデュランスボーンセメントを使用していました。


しかし、2月からサージカルシンプレックス骨セメントに変更になりました。私にとって、初めて使用する骨セメントです。


病院としての変更なので致し方ないのですが、予想以上に骨セメントの使用感の差異が大きいため、非常に苦慮しています。例えてみると、全くの初心者に戻った感覚です。


今までは室温とミキシングの感覚から、無意識のうちに最適化していましたが、その経験則が全く通用しないのです。先日、骨脆弱性が著明な症例で、hybride THAを施行しました。


通常では骨脆弱性のために、セメントレス・カップ設置が手術のヤマ場となりますが、今回は大腿骨のセメンティングが最も緊張する場面でした。


何とか納得できる手術ができましたが、安定性を確保するには程遠い状況です。骨セメントの種類変更は、想像以上に難しいです。インプラントの種類変更と同等程度の感覚です。


私の勤める病院の場合、大人の事情での変更だったので仕方ないですが、今後骨セメントの種類を変更する予定のある方は、慎重にその是非を検討する必要があると思います。




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ガイドラインからみた抗菌薬の使い方

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日整会誌90: 1031-1035 2016に興味深い論文がありました。
ガイドラインからみた抗菌薬の使い方 です。要旨を下記に記載します。



SSI発生率

  • 人工関節置換術 1.36%
  • 脊椎instrumentation手術 3.73%


原因菌
  • MRSAやMRSEの割合は、人工関節置換術 46%、脊椎instrumentation手術 44%


術前の鼻腔内および全身の皮膚の除菌の有効性
  • ムピロシンによる鼻腔内除菌がSSI発生を低下させる可能性を示す報告が多くみられます。
  • APICの2010年のガイドラインでは、選ばれた手術にMRSA保菌者の除菌を行うとしています。
  • 除菌方法としてムピロシンの鼻腔内塗布1日2回+2~4%クロルヘキシジン(ヒビテン)の全身浴を術前5日間施行とあります。


抗菌薬の1回投与量
  • 標準投与量を推奨
  • CEZでは、体重80kg以上で2g、体重120㎏以上で3gを推奨する勧告があります。


投与間隔
  • CEZの場合、2~5時間ごとに追加投与して組織内濃度を有効域に保つ必要があります。


投与期間
  • 耐性菌の増加を防ぐために、術後48時間以内を推奨


抗菌薬の選択
  • ブドウ球菌に対して抗菌活性が強く安全性の高いCEZが第一選択


抗MRSA薬の予防投与の適応
  • MRSA保菌者に対しては、鼻腔の除菌+β-ラクタム系薬+VCM
  • β-ラクタム系薬を併用するのは、VCMのMSSAに対する抗菌力がやや弱く、グラム陰性桿菌に対する抗菌力が無いからです。




ガイドラインを拝読した私の感想は、鼻腔内除菌が再評価されていることに対する驚きでした。頻回に易感染性の患者さんの手術を担当する私としては、今後検討したい課題です。






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周術期SSI予防のトピックス

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日整会誌90: 1017-1022 2016に興味深い論文がありました。
周術期におけるSSI予防のための管理・対策 です。以下に要旨を記載します。


米国では人工関節置換術後の手術部位感染(surgical site infection:SSI)の発生数・発生率は増加傾向ですが、国内では人工関節置換術のSSI発生率は約0.8%と下げ止まっています。


一方、脊椎手術のSSI発生率が増加傾向にあり、脊椎固定術で約1.6%と人工関節の倍の発生率です。整形外科手術の中では、脊椎インスト手術はSSIリスクの高い術式のようです。


一般的に、SSIリスクは汚染細菌量と細菌毒性に比例し、宿主免疫に反比例すると考えられています。SSI予防のためには、手術部位の汚染細菌量を減らす努力が重要になります。



まず、消毒ですが、現存する消毒薬はいずれも殺菌能に限界があるため、どんなに丁寧に消毒しても、消毒直後から一定の割合で細菌が再増殖することを前提にする必要があります。


特に粘着ドレープ無しの場合、細菌の再増殖スピードは顕著です。このため、術中に粘着ドレープが剥がれている部分に触れることは、汚染リスクを高めます。


そして、ライトハンドル、吸引管などさまざまな手術器具は汚染されており、術野周囲の器械台は、時間依存性に細菌量が増えていきます。


更に、バイオクリーンルームや宇宙服の有用性は、近年になって疑問視されています。驚くべきことに、生理食塩水による術野洗浄のSSI予防効果にも、エビデンスがないとのことです。


一方、希釈イソジン洗浄は、脊椎領域の2つのRCTで中等度のエビデンスがあるようです。2014年のCDCの改定ガイドライン草案でも、希釈イソジン洗浄が推奨されています。


SSI原因菌で最も多いのは、人工関節置換術・脊椎インスト手術ともにMRSAです。しかし、VCMの単剤使用ではMSSAによるSSIリスクが高まるため、セフェム系との併用が推奨されます。


2002年のPerlらの報告において、MRSA感染の成立は鼻腔由来である可能性が示唆されています。そして鼻腔保菌者は全身保菌率も高くなることが知られています。


そのため、鼻腔保菌者に対して鼻腔だけではなく、ヒビテンによる全身薬浴を同時に行うことで、深部SSIを予防できたという下記の報告があります。



Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.
Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM, Roosendaal R, Troelstra A, Box AT, Voss A, van der Tweel I, van Belkum A, Verbrugh HA, Vos MC. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.



実際、英国では国をあげて取り組んだ結果、MRSA-SSIが、2004年の25%から2014年の5%まで改善したそうです。日本では保険収載されていないのが残念ですが注目するべき対策です。
 

最後に、脊椎手術のSSI対策としてVCMパウダーが注目されていますが、安全性が確立されていないため、安易な使用には慎重になるべきとのことでした。 






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アウェーでの手術は何かが起こる?!

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先日、アルバイト先の病院で人工股関節全置換術(THA)を施行しました。その病院では基本的には外来しかしていないので、手術室に入ることはほとんどありません。


しかし、外来フォローをしている患者さんで、手術を施行せざるを得ない方がときどき出てきます。地域柄、なかなか他院に振ることは難しいので、やむを得ず執刀することがあります。


普段勤務している病院以外で執刀する手術は、どれだけ手慣れた手術であっても、いつもどおりと言うわけにはいきません。予想外のことが発生しやすいのです。


私はかなり慎重派なので、たとえTHAと言えどもアウェーでの手術の際にはかなり入念に下準備をしていきます。それでも今回は3つも予想外のトラブル(?)が発生しました。




トラブル①


私は術前に透視下に体位の微調整を行っています。術前計画通りにカップを設置することが目的です。ナビゲーションを使用しなくてもかなり正確にカップを設置できるので重宝しています。


しかし、今回は手術台が壊れてしまいました・・・。電源を入れても全く動かないのです。どうも機械関係のトラブルに遭遇することが多いです。


30分ぐらいMEさんが格闘していましたが、うんともすんとも言いません。しかし、ふとした瞬間に動くようになりました。かなり不安定だったので、大急ぎで設定して事なきを得ました。




トラブル②


頭からすっぽり被る人工関節用のヘルメットを使用して手術を行いますが、開始から1時間ぐらいでバッテリーが切れました。今からセメントステムを入れるぞーというタイミングで・・・


経験した方は分かると思うのですが、ヘルメットを被っているときにバッテリーが切れると呼吸できなくなります。1分ぐらい経過するとこのまま死んでしまうのではないかと思うほどです(苦笑)。


騒ぐと酸素消費量が増えるので、バッテリーが交換されるまで ”忍” の字でした。それにしても何故1時間程度でバッテリーが切れるんだろう???




トラブル③


比較的若年男性だったのですが、骨質が異常に悪かったです。髄内洗浄すると、近位の海綿骨が無くなってしまいました・・・。このようなケースはときどきありますが、いずれも高齢女性です。


過大前捻対策でセメントステムを準備していたので事なきを得ました。しかし、ホームでの手術と同様にS-ROM-Aを選択していたら、結構アブなかったと思います。




上記のようにトラブル①②はほとんど予測不能です。②はバッテリーの寿命は大丈夫ですか? ということで回避できそうですが、手術室スタッフに喧嘩を売っていますね(笑)。


③はできるだけシンプルな手術を心掛けているので、THAに関しては少しでもアブナイと思ったらすぐにセメントを使用します。


このように、どんなに手慣れた手術であってもアウェーでの手術は気が抜けません。できるだけ入念に下準備して、退路を確保しながら手術に臨むようにしましょう。





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大腿骨転子部骨折後のTHA

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以前施行した人工股関節全置換術(THA)のまとめをしました。
手術手技のピットフォールを備忘録として記載してみました。


この方はまだ60歳台ですが大腿骨転子部骨折を受傷されたため、近医でガンマネイルを用いた骨接合術を施行されました。


通常、大腿骨転子部骨折は大腿骨頚部骨折と異なり、大腿骨頭壊死症を併発することは稀です。しかしtype C2 の大腿骨頭壊死症を併発してしまい、疼痛のため歩行困難となりました。


大腿骨転子部骨折で大腿骨頭壊死症を併発する原因としては、梨状窩から髄内釘を挿入してしまったため大腿骨頭の栄養動脈を損傷してしまうことが挙げられます。


しかし最近の髄内釘は大腿骨大転子頂部から挿入するタイプがほとんどです。この方も単純X線像上で、ガンマネイルの刺入部位に関して全く問題ありませんでした。


大腿骨転子部骨折術後の大腿骨頭壊死症に対してTHAを施行する場合、大腿骨頚部前捻角が健側比でかなり減捻していることが多いです。


これは牽引手術台で手術を施行する際に患肢を内旋位で牽引することが原因です。また、骨折の転位で大腿骨近位の形状が変形するため、通常ステムでは対応できないことが多いです。


セメントレスTHAの場合、このような症例では旧Depuy社のS-ROM-Aの独断場です。手術の際の注意点は下記のごとくです。


  1. 大腿骨頚部が硬化していることが多く、リーミングが困難なことがある
  2. 大転子部が変形しているため、リーミングの際に術中骨折を併発する可能性がある
  3. 遠位スクリュー刺入部の髄内が硬化しており、リーミングが困難なことがある
  4. 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している


寛骨臼側の変形は少ないですが、手術の難易度はTHAの中では高い方だと思います。もしこのような症例に遭遇した場合には、できるだけ股関節専門医に任せる方が無難でしょう。




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