中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。
先日、手術室の看護師さんから衝撃の事実を告げられました。
なんと、ポピドンヨードのスワブスティックは未滅菌なのです！
先日、人工膝関節全置換術（TKA）がありました。通常、ワンターニケットで終了するのですが、その日は時間がかかってしまい、インプランテーション前に駆血を解除しました。
関節内カクテル注射を施行すると、駆血を解除してもびっくりするほど出血しません。血管が閉塞したのでは？ と思うほど出血しないこともあります。
しかし、この日は駆血を解除すると、関節内カクテル注射を施行しているにもかかわらず、それなりの出血がありました。主に骨切り面から出血しているようです。
いつもはインプランテーションして骨切り面がセメントで密閉されているため出血しないのでしょう。こんな当たり前のことに、今更ながらに気付きました。
たしかに軟部組織にカクテル注射を施行しても、骨切り面には何の影響も無いはずです。骨切り面からの出血を抑制するには、駆血解除前にインプランテーションするに限ります。
一度駆血を解除すると、うっ血効果もあるため、いくら洗浄しても骨髄の血液を完全に除去することはできません。
このことも含めて、やはり駆血解除前に関節内カクテル注射を施行して、インプランテーション完了後に駆血解除を行うというのが王道であることを再確認しました。
今日は変形性膝関節症の話です。
単純Ｘ線像での評価は、1957 年に発表されたKellgren-Laurence（KL）分類が有名です。
結構アバウトな分類ですが、そのアバウトさとシンプルさが受けて、未だにメジャーな評価方法として生き残っているのかもしれません。
さて、膝関節痛の原因は、KL分類 grade1～2とgrade 3～4では異なります。それぞれの原因は下記だといわれています。
先日、人工膝関節全置換術（TKA）がありました。2015年以降は、人工膝関節置換術用ナビゲーションシステムの KneeAlign2 を用いています。
私はTHAに際して、ドレーンを留置していません。こちらでご報告したようにTHAでは、積極的にドレーン留置の有用性を支持する文献がなかったためです。
では、TKAではどうなのか？ TKAはTHAと比べて体表に近いため、ドレナージしておいた方が血種形成予防に望ましいようなイメージを抱いています。
そこで、いつものようにPubMedで「TKA＋drain」で検索してみました。ざざっとabstractを読んでみましたが、あまりドレーンの必要性を論じる文献は見当たりませんでした。
トラネキサム酸関係の論文が多く、ドレナージの必要性を論じている文献はあまりありませんでした。そんな中で目を引いたのは下記の2編です。
A prospective randomized study of wound drainage versus non-drainage in primary total hip or knee arthroplasty.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2001 Feb 1;87(1):29-39.
Evaluation of outcomes of suction drainage in patients with haemophilic arthropathy undergoing total knee arthroplasty.
Mortazavi SMJ, Firoozabadi MA, Najafi A, Mansouri P.
Haemophilia. 2017 Jul;23(4):e310-e315. doi: 10.1111/hae.13224. Epub 2017 May 24.
う～ん、真っ向から対立する意見ですが、危惧されるような感染・術後疼痛・膝関節可動域制限の明らかな増加は報告されていないようです。
おそらくTKAにおいても、ドレーンを留置しないデメリットはあまり無さそう印象です。ただ、THAと比べて、導入に少し勇気が必要そうです。どうしようかな。。。
