整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工膝関節全置換術

衝撃! スワブスティックは未滅菌!!

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先日、手術室の看護師さんから衝撃の事実を告げられました。
なんと、ポピドンヨードのスワブスティックは未滅菌なのです!



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私は皮下縫合の際にドレープを剥がしてその部分だけイソジンで消毒しています。この際に経費削減のためにスワブスティックを使用していました。


しかし、その内容物は未滅菌だったのです・・・ マジですか。幸い、術後感染を併発していませんが、よかれと思って実行していたことが真逆の行為だったようです。


思わぬところにトリビアがありました。






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関節内カクテル注射は駆血解除前に!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。通常、ワンターニケットで終了するのですが、その日は時間がかかってしまい、インプランテーション前に駆血を解除しました。


関節内カクテル注射を施行すると、駆血を解除してもびっくりするほど出血しません。血管が閉塞したのでは? と思うほど出血しないこともあります。


しかし、この日は駆血を解除すると、
関節内カクテル注射を施行しているにもかかわらず、それなりの出血がありました。主に骨切り面から出血しているようです。


いつもはインプランテーションして骨切り面がセメントで密閉されているため出血しないのでしょう。こんな当たり前のことに、今更ながらに気付きました。


たしかに軟部組織に
カクテル注射を施行しても、骨切り面には何の影響も無いはずです。骨切り面からの出血を抑制するには、駆血解除前にインプランテーションするに限ります。


一度駆血を解除すると、うっ血効果もあるため、いくら洗浄しても骨髄の血液を完全に除去することはできません。


このことも含めて、やはり駆血解除前に関節内カクテル注射を施行して、インプランテーション完了後に駆血解除を行うというのが王道であることを再確認しました。






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膝関節痛の原因は病期で異なる!

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今日は変形性膝関節症の話です。
単純X線像での評価は、1957 年に発表されたKellgren-Laurence(KL)分類が有名です。


結構アバウトな分類ですが、そのアバウトさとシンプルさが受けて、未だにメジャーな評価方法として生き残っているのかもしれません。


さて、膝関節痛の原因は、KL分類 grade1~2とgrade 3~4では異なります。それぞれの原因は下記だといわれています。

  • KL分類 grade1~2: IL-6
  • KL分類 grade3~4: AAA(anatomical axis angle、下肢アライメント)


つまり、変形性膝関節症の疼痛は、初期はIL-6などによる炎症が主体ですが、病期が進行するにつれて生体力学的異常が関与するようになるのです。


TKAを施行する患者さんでも、関節水腫がさほどきつくない方は比較的多いです。それよりも、O脚などの下肢アライメント異常の患者さんの割合が高いことも頷けます。






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KneeAlign2をうまくキメるコツ

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。2015年以降は、人工膝関節置換術用ナビゲーションシステムの KneeAlign2 を用いています。



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KneeAlign2は非常に精度の高いナビゲーションシステムです。術中の目測で、ちょっと内反気味かな? と思っても、
KneeAlign2を信用して骨切りすると大抵ばっちりです。


KneeAlign2の特徴は、非常に正確であるか、もしくは大ハズレのどちらかだそうです。このため、見た目に問題外でない限りは、基本的に信用して良いと思います。


そんな術者の強い味方であるKneeAlign2ですが、ひとつだけ問題点があります。それは、なかなか大腿骨側のレジストレーションが決まらないことです。


10回やっても20回やってもレジストレーションできないことがあり、手を変えるために助手の先生にやってもらったこともあります。


私の中では、
KneeAlign2に対して苦手意識があるですが、ひとつの解決策を教えてもらいました。それは、レジストレーションの際に骨盤部を押さえてもらうことです。


おそらく、下肢を動かしているときに骨盤が動くために、KneeAlign2が大腿骨頭の位置を定めることができないことがレジストレーションできない原因なのだと思います。


確かに、レジストレーションの際に助手の先生に骨盤部を押さえてもらうと、成功率が高くなりました。


私のように、
KneeAlign2の大腿骨側レジストレーションに苦手意識を持っている方には、骨盤部を押さえる方法をお勧めします。






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TKAにドレーンは必要なのか?!

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私はTHAに際して、ドレーンを留置していません。こちらでご報告したようにTHAでは、積極的にドレーン留置の有用性を支持する文献がなかったためです。


では、TKAではどうなのか? TKAはTHAと比べて体表に近いため、ドレナージしておいた方が血種形成予防に望ましいようなイメージを抱いています。


そこで、いつものようにPubMedで「TKA+drain」で検索してみました。ざざっとabstractを読んでみましたが、あまりドレーンの必要性を論じる文献は見当たりませんでした。


トラネキサム酸関係の論文が多く、ドレナージの必要性を論じている文献はあまりありませんでした。そんな中で目を引いたのは下記の2編です。




A prospective randomized study of wound drainage versus non-drainage in primary total hip or knee arthroplasty
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2001 Feb 1;87(1):29-39.

CONCLUSION:

Following primary hip or knee arthroplasty, the use of wound drainage did not lead to increased blood loss, and non-drainagedid not lead to significant wound healing problems but did not reduce blood loss and transfusion requirements. It was even associated, following TKR, with greater blood loss and transfusion. Such data may therefore be used to support drainage as well as non-drainagefollowing THR or TKR. Avoiding drainage may be interesting in terms of cost, but the benefit is marginal; it also eliminates one possible source of retrograde wound infection. Systematic wound drainage following THR or TKR is essentially a tradition. This study shows that it can safely be dispensed with in a number of cases.




Evaluation of outcomes of suction drainage in patients with haemophilic arthropathy undergoing total knee arthroplasty.
Mortazavi SMJ, Firoozabadi MA, Najafi A, Mansouri P.

Haemophilia. 2017 Jul;23(4):e310-e315. doi: 10.1111/hae.13224. Epub 2017 May 24.

CONCLUSION:

We can conclude that there is no rationale for the use of drain after primary TKA.





う~ん、真っ向から対立する意見ですが、危惧されるような感染・術後疼痛・膝関節可動域制限の明らかな増加は報告されていないようです。


おそらくTKAにおいても、ドレーンを留置しないデメリットはあまり無さそう印象です。ただ、THAと比べて、導入に少し勇気が必要そうです。どうしようかな。。。






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