整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工膝関節全置換術

BMI>40でもTKAはまだマシ?!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。今回の症例は普通とは少し異なり、BMI>40 の患者さんでした。


BMIが40を超える症例はなかなかお目にかかる機会はありません。世界保健機関(WHO)の基準でも、日本肥満学会の基準でも、最も重症度の高い肥満のようです。


ここまでくると、肥満は疾病であるということが実感として理解できます。BMIが40を超えるということは、それほど強烈なのです。


さて、実臨床において、BMI>40がどの程度手術の難易度に影響するのか? TKAの手術終了時の感想としては、危惧していたほどのモノではなかったというのが正直なところです。


以前にも一度BMI>40の症例のTKAを経験していますが、多少やりにくいかな?と思う程度で、決定的に手術操作が難しいわけではありません。


しかし、これがTHAになると話は別です。BMI>35になってくると、大腿骨を浮上させることも一苦労となります(※)。


※ あくまで数少ない経験則です


いわんや、BMI>40の症例では、相当手術が難航することが予想されます。このように、BMI>40といっても部位や術式によって、ずいぶん難易度が変わってくるのが実情です。


やはり、いくらやり慣れた手術であってもBMI>40等の高度肥満に対峙するときには、それ相応の覚悟が必要なのではないでしょうか。特にTHAの場合には・・・







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ツブシが利きすぎる科もしんどい。。。

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最近、私が勤めている医療機関では、人工膝関節全置換術(TKA)の際に、ほぼ全例でKneeAlign2を使用しています。以前に、こちらで使用経験をご報告しました。


dd - コピー



KneeAlign2の骨切り精度はかなり素晴らしく、もうちょっと外反にした方が良いのでは? と思う症例であっても、術後単純X線像ではKneeAlign2に軍配が上がることがほとんどです。


そんな素晴らしいKneeAlign2ですが、なかなか細かい術中操作を覚えることができません。私のアタマが悪いことが原因なのでしょうが、トリセツもイマイチです。


未だに、ZIMMER-BIOMETの方に教えてもらいながら、泥縄式にナビゲーションの設定をしています。泥縄式でも、しっかりナビゲーションできていればOKでは?


しかし、コトはそれほど単純ではありません。ナビゲーション自体は完璧に近いのですが、デバイスの取り扱いに不慣れであると、他の微妙な手技に良くない影響を及ぼします。


ひと手間が面倒なためにはしょってしまうと、そのひと手間の手技ために骨切りの結果が少し変わってしまうことが起こりうるのです。やはり、業者さん任せはいけません。


自分だけで完璧に施行できるようになるまで、しっかり習熟する努力をするべきだと思います。しかし、整形外科医が扱うデバイスは数は膨大です。守備範囲が広すぎるのです。


例えば、毎日TKAやTHAだけをしていればよいという医師は、基幹病院のごく上澄み医師を除いて、ほとんど存在しないのが現実です。


このハンディを埋めるには、取り合えず努力して手術で使用するデバイスを完璧にマスターしていくしか方法はなさそうです。いや~、ツブシが利きすぎる科もしんどいですね。。。





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TKA: 外反膝症例のポイント

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先日、外反膝の人工膝関節全置換術(TKA)がありました。FTA 160度ほどあり、外反膝のTKAとしては、ちょっと難しい可能性がある症例でした。


TKAのなかでも、外反膝は難易度の高い手術のひとつです。特に、FTA160°を越える外反膝症例では、術前に内反ストレスを掛けてどれくらい外側の緊張が強いか確認します。


内反ストレスをかけても矯正されないFixed-Valgus Deformityは、かなり難症例であることを覚悟しましょう。ある程度外反が矯正されるnon Fixed-Valgus Deformityなら、まだ芽があります。


実際に、外反膝症例に対してTKAを行う際の注意点は下記のごとくです。全体を通じてのポイントは、できるだけ骨切り量をセーブすることです。 

 

  1. 脛骨内側の剥離は骨切り量(2-3mm程度)にとどめる
  2. 大腿骨外反骨切り角は計測より1度程度少なくする



大腿骨のエントリーポイントは大腿骨外顆の低形成のため、内顆に掛かってしまうことが多いです。つまりエントリーポイントは、大腿骨顆部のwhite side lineより5mm内側となります。

 
大腿骨遠位骨切りが終了した時点で(大腿骨内顆は9mm骨切り)、下肢を牽引して大腿骨遠位骨切り面に10mmのスペーサーを当てて、脛骨骨切り量のおおよその指標とします。


内側がゆるいので脛骨骨切りは通常2-3mm程度となります。MCLがゆるんでいるため、内反膝のように9mm切除すると、高度の不安定性をきたして拘束型TKAを選択せざるえなくなります。


下肢を牽引して大腿骨遠位骨切り面に10mmのスペーサーを当てて脛骨骨切り量が5mmに近いようなら、まず大腿骨遠位の骨切りを最大4mm程度まで追加します。


それでもタイトなら脛骨を切除せざるえない場合もありますが、屈曲時に不安定性が出現することを覚悟しましょう。


外反膝では大腿骨外顆の低形成のため外旋角が強いですが、インプラントをやや前めに設置するかワンサイズアップしないと前方外側にノッチを形成することがあります。


また、通常のsurgical axisは、clinical axis-3°ですが、つけすぎると屈曲時に内側がゆるむので、やや控えめに留めておくほうが無難です。最後に、外側の緊張乖離は下記の手順です。


  1. iliotibial bandの切離、release (Gerdy結節で骨膜下に剥離、筋膜の連続性は残す) 
  2. LCLの切離、releaseを行う
  3. これでだめなら、popliteal tendonのreleaseや切離を行う



特に膝の屈曲拘縮がある症例では、腓骨神経の剥離を行う必要があります。 よくいわれるようにTKAは、soft tissue surgeryです。ゆめゆめ外反膝症例を甘く見ないようにしましょう。





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TKA: サイズが大きい症例は難しい?

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。
インプラントの予定サイズは小さめでした。


私の経験では、インプラントのサイズが小さいと、展開が比較的容易であるケースが多い印象です。実際に、この日のTKAでも術野がキレイに展開できてスムーズに手術が終了しました。


逆にインプラントの予定サイズが大きいと身構えます。そして、このことはTHAにおいても同様だと思います。インプラントの予定サイズが大きいほど、手術が難しくなるイメージなのです。


しかし、よく考えてみると、インプラントが大きくなると手術が難しくなる理由は、TKAとTHAで異なるのではないかと思うようになりました。具体的には下記の理由によります。


  • TKA: 大きなインプラントは男性に多く、男性は女性に比べて軟部組織が固いため
  • THA: インプラントのサイズが大きいと、リーマーやインプラントの挿入が難しいため


大筋では、両者とも大きなインプラントは手技が難しくなると思うのですが、具体的な理由は少し異なる印象です。もちろん、極端に小さなTHAが高難度であることは、論を待ちません。






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TKA: 膝蓋骨骨折を併発したら・・・

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人工膝関節全置換術(TKA)は、THAと比べてピットフォールが少ないです。
しかし、膝蓋骨低位や高度外反膝などの比較的難症例ではそれなりに注意が必要です。


例えば、膝蓋骨低位症例では展開が難しく、膝蓋骨の排除に苦労することが多いです。膝蓋骨の排除で無理をすると、膝蓋腱脛骨停止部が剥がれたり膝蓋骨下極骨折を併発します。


膝蓋骨非置換のTKAであっても、膝蓋骨周囲の損傷はリカバリーが難しいです。術者は常にこれらを念頭に手術に臨むべきですが、不幸にして併発した場合どうすればよいでしょうか?


膝蓋骨下極骨折や膝蓋腱脛骨停止部剥離を併発した場合には、膝蓋腱損傷として治療を行います。成書ではAOの4.5mm皮質骨スクリューと軟鋼線を用いる方法が記載されています。


しかし、Tibial compornentが脛骨に設置されている状況では、4.5mmの皮質骨スクリューを脛骨結節に挿入することは二次性骨折を併発する危険性を伴います。


この場合、4.5mmの皮質骨スクリューの代わりに2.4mm K-wire等で代用すると良いでしょう。そして膝蓋骨置換症例では、2.4mm K-wireを膝蓋骨に刺入することさえ危険を伴います。


この場合には14Gサーフロー針などを用いて膝蓋骨周囲に1.2mm軟鋼線を誘導します。14Gサーフロー針を膝蓋骨縁ぎりぎりに刺入することで、膝蓋骨縁に軟鋼線を誘導可能となります。


膝蓋骨中枢側縁と内外側縁に沿って、14Gサーフロー針を用いて3回「コ」の字状に軟鋼線を誘導します。こうすることで、軟鋼線が膝蓋骨縁の20時~4時部分に通ります。


膝蓋骨ぎりぎりに軟鋼線を半全周性に通すことで、2.4mm K-wire無しでも十分固定性を期待できる鋼線締結法を施行することが可能となります。


このようなプチ知識を頭の片隅に置いておくだけでも、万が一の事態に遭遇したときにも冷静に対応できると思います。





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