整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工膝関節全置換術

TKA: 同側の骨折既往歴は要注意

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)を施行しました。この患者さんには同側の大腿骨近位部骨折の既往歴があり、かなり変形癒合しています。


高度の骨粗鬆症がベースにあるので、大腿骨近位部骨折術後はイベニティを投与していました。膝関節の単純X線像でもかなりの粗鬆骨のようです...。


骨脆弱性の強い患者さんの TKAは慎重に施行する必要があります。このため、執刀開始から慎重に展開して、可能なかぎり骨切り部や軟部組織に負荷がかからないようにしました。


この症例の難しい点は粗鬆骨であることだと思っていましたが、それ以上に大変だったのは大腿骨近位部骨折術後であるため、股関節の 3Dのアライメントが異常であったことです。


おそらく、大腿骨頚部が後捻しており、しかも内反までしています。術前計画ではミクリッツラインを受傷前の大腿骨頭位置に設定しました。


そのような対策をしていましたが、実際に術中で困ったのは、大腿骨頚部が後捻しているために大腿骨が過度に外旋していることです。


展開そのものが難しく、骨切りの角度や回旋決めでも難渋して、2時間を超える手術になってしまいました...。前日に筋トレを頑張り過ぎたこともありヘロヘロです(苦笑)。


やはり、同側に骨折の既往があると、予想外(?)のピットフォールが出現するようです。これからは骨折などの異常な既往症がある場合には、より注意しようと思いました。







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手術で調子が悪いには理由がある!

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先日、人工膝関節全置換術(TKA)がありました。最近ではつとめて、術中にマイルストーンを設定してリズミカルな手術になるように心掛けています。


しかし、マイルストーンに固執し過ぎることはあまりよく無いことに気付きました。自分の調子が悪い時にマイルストーンに固執し過ぎると、どうしても手術が雑になるからです。


そして定型手術の場合、自分の調子が良いか否かは、視点がどこにあるのかである程度判断しています。この場合の視点とは物理的な視点ではなく、精神的な視点です。


調子が良い時は、自分のアタマの少し上ぐらいから全体を見渡して手術を施行している感覚になります。もちろん手先に集中していますが周囲にも気を配れている状態です。


一方、調子が悪い時は術野しか見ることができません。上から全体を見ている感覚にどうしてもなれないのです。こういう時は要注意だと考えています。


狭い範囲にしか気を配れていないときには何か思いがけないことが起こりがちだからです。では、どのような時が調子悪いのでしょうか? 私の場合は下記のごとくです。


  • 前日に多飲した
  • 睡眠時間が短かった
  • 前日に脂っこいものを大量に食べた
  • 2件目以降の手術
  • 不慣れな手術


自分の不摂生がバロメーターになることが多いので分かりやすいかもしれません。やはり、手術をするからには、前日から体調管理しなきゃなと改めて思いました(苦笑)。







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定型手術ではマイルストーン設定を

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人工股関節全置換術(THA)や人工膝関節全置換術(TKA)は定型的な手術です。もちろん、中には難症例がありますが、ほとんどの症例は決まった手順で進んでいきます。


人工関節全置換術はインプラントという大きな異物が体内に留置されるため、感染対策からもできるだけ手術時間を短縮化することが望ましいです。


ただ、やみくもに手術時間短縮化を目指してもなかなか結果が出くいです。このため私は手術工程のマイルストーン、およびクリアする時間を事前に設定することにしています。


例えば TKAであれば、手術時間1時間30分ぐらいがまずまずの時間だと思います。それでは1時間30分で終了するにはどうすれば良いのでしょうか?


TKAは大腿骨と脛骨の処理が交互なのでマイルストーンを決めにくいです。このため私はインプランテーション開始をマイルストーンにして執刀開始から1時間を目標にしています。


このペースだと、だいたい1時間30分程度で手術を終了することが可能となるからです。漫然と手術をするよりも、マイルストーンを設定する方が安定的な手術が可能です。


特に、人工関節前置換術等の定型的な手術に関しては、マイルストーン設定は相性が良いと感じています。関節外科の先生は一度試されてはいかがでしょうか。






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KneeAlign2 の経験的使用法

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人工膝関節全置換術(TKA)では KneeAlign2を使用しています。これはなかなか素晴らしいデバイスで、TKAの設置精度が上昇しました。


しかし、いくつか問題点(?)が無いわけではありません。それは KneeAlign2の内部の仕組みがブラックボックスであることです。


どのような仕組みで正確に測定しているのかが全く分からないのです。仕組みがある程度でも分かれば応用も利くのですが、ブラックボックスなので経験でしか判断できません。


そこで、
KneeAlign2の経験的使用法をまとめました。まず、大腿骨顆部へのピン刺入は、大腿骨頭中心部に向けるのが教科書的ですが、実はテキトーでもほとんどの場合OKです。


というのも、10度のずれまで許容されるので、よほど訳の分からない方向に刺入しない限り、勝手に KneeAlign2が補正してくれるのです。


次に脛骨ですが、これも比較的テキトーでも大丈夫なようです。まず脛骨近位端でブームを置く位置は ACL停止部の後方です。


とはいうものの、視覚的にみて脛骨近位関節面のほぼ中央に置けば大きな計測誤差は発生しません。そもそも足関節内外果の膨らみは微妙な患者さんが多いので正確ではありません。


それでも大きく計測が狂うことはほとんど経験無く、どうしていつも正確に計測されているのか皆目見当がつきません...


KneeAlign2の内部構造はブラックボックスなので、全幅の信頼を置いて骨切りするしかないのです。これって、まるでアルファ碁などの AIみたいだな...







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TKA: 高度外反膝の注意点は?

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先日、FTA 160度の高度外反膝の人工膝関節全置換術(TKA)がありました。ご存知のように高度外反膝のTKAは難易度が高いです。


  • アプローチをどうするのか?
  • どの順番に軟部組織のリリースをするのか?
  • インプラントは拘束型まで準備するべきなのか?
  • 術中のピットフォールは?


考えだしたらキリが有りません。一般的にはアプローチは慣れた内側アプローチで、軟部組織は腸脛靭帯、膝窩筋腱、関節包を順次切離、拘束型も準備ということになります。


そこで、今回は大学の膝関節班の先生がおっしゃられていたピットフォールをご紹介します。まず、最も注意するべきことは、大腿骨内顆に術中骨折を併発しないことです。


高度外反膝では内側に荷重がかからないため、大腿骨内顆が廃用性骨粗鬆症になっています。このため不用意に固定ピンを打って4面カットすると内顆を破壊することがあります。


大腿骨内顆に術中骨折を併発すると、ただでさえ大腿骨外顆は低形成のために4面カットできないところに、頼みの綱の大腿骨内顆で固定性を得られないという危険性があります。


このため、大腿骨内顆の扱いには細心の注意を払う必要があるのです。そしてこの段階を無事に通過しても最後に関門が待ち構えています。


それは、膝関節内側にゆるみを残してしまうことです。これを避けるために内側リリースや骨切りを最小限にしますが、これ以外ではインサートを厚くするしか方法がありません。


しかし、多少インサートが厚くなっても、膝関節内側にゆるみを残すよりはマシです。このような場合には勇気をもって厚めのインサートを選択しましょう。







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