先日、人工膝関節全置換術（TKA）がありました。最近ではつとめて、術中にマイルストーンを設定してリズミカルな手術になるように心掛けています。


しかし、マイルストーンに固執し過ぎることはあまりよく無いことに気付きました。自分の調子が悪い時にマイルストーンに固執し過ぎると、どうしても手術が雑になるからです。


そして定型手術の場合、自分の調子が良いか否かは、視点がどこにあるのかである程度判断しています。この場合の視点とは物理的な視点ではなく、精神的な視点です。


調子が良い時は、自分のアタマの少し上ぐらいから全体を見渡して手術を施行している感覚になります。もちろん手先に集中していますが周囲にも気を配れている状態です。


一方、調子が悪い時は術野しか見ることができません。上から全体を見ている感覚にどうしてもなれないのです。こういう時は要注意だと考えています。


狭い範囲にしか気を配れていないときには何か思いがけないことが起こりがちだからです。では、どのような時が調子悪いのでしょうか？　私の場合は下記のごとくです。

• 前日に多飲した
• 睡眠時間が短かった
• 前日に脂っこいものを大量に食べた
• 2件目以降の手術
• 不慣れな手術

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

人工股関節全置換術（THA）や人工膝関節全置換術（TKA）は定型的な手術です。もちろん、中には難症例がありますが、ほとんどの症例は決まった手順で進んでいきます。


人工関節全置換術はインプラントという大きな異物が体内に留置されるため、感染対策からもできるだけ手術時間を短縮化することが望ましいです。


ただ、やみくもに手術時間短縮化を目指してもなかなか結果が出くいです。このため私は手術工程のマイルストーン、およびクリアする時間を事前に設定することにしています。


例えば TKAであれば、手術時間1時間30分ぐらいがまずまずの時間だと思います。それでは1時間30分で終了するにはどうすれば良いのでしょうか？


TKAは大腿骨と脛骨の処理が交互なのでマイルストーンを決めにくいです。このため私はインプランテーション開始をマイルストーンにして執刀開始から1時間を目標にしています。


このペースだと、だいたい1時間30分程度で手術を終了することが可能となるからです。漫然と手術をするよりも、マイルストーンを設定する方が安定的な手術が可能です。


特に、人工関節前置換術等の定型的な手術に関しては、マイルストーン設定は相性が良いと感じています。関節外科の先生は一度試されてはいかがでしょうか。

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

人工膝関節全置換術（TKA）では KneeAlign2を使用しています。これはなかなか素晴らしいデバイスで、TKAの設置精度が上昇しました。


しかし、いくつか問題点（？）が無いわけではありません。それは KneeAlign2の内部の仕組みがブラックボックスであることです。


どのような仕組みで正確に測定しているのかが全く分からないのです。仕組みがある程度でも分かれば応用も利くのですが、ブラックボックスなので経験でしか判断できません。


そこで、KneeAlign2の経験的使用法をまとめました。まず、大腿骨顆部へのピン刺入は、大腿骨頭中心部に向けるのが教科書的ですが、実はテキトーでもほとんどの場合OKです。


というのも、10度のずれまで許容されるので、よほど訳の分からない方向に刺入しない限り、勝手に KneeAlign2が補正してくれるのです。


次に脛骨ですが、これも比較的テキトーでも大丈夫なようです。まず脛骨近位端でブームを置く位置は ACL停止部の後方です。


とはいうものの、視覚的にみて脛骨近位関節面のほぼ中央に置けば大きな計測誤差は発生しません。そもそも足関節内外果の膨らみは微妙な患者さんが多いので正確ではありません。


それでも大きく計測が狂うことはほとんど経験無く、どうしていつも正確に計測されているのか皆目見当がつきません．．．


KneeAlign2の内部構造はブラックボックスなので、全幅の信頼を置いて骨切りするしかないのです。これって、まるでアルファ碁などの AIみたいだな．．．

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

先日、FTA 160度の高度外反膝の人工膝関節全置換術（TKA）がありました。ご存知のように高度外反膝のTKAは難易度が高いです。

• アプローチをどうするのか？
• どの順番に軟部組織のリリースをするのか？
• インプラントは拘束型まで準備するべきなのか？
• 術中のピットフォールは？

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

変形性膝関節症の治療において、人工膝関節全置換術（TKA）は最後の手段です。膝関節注射の効果がいよいよ見込めなくなった段階で手術を考えるという流れが多いと思います。


このようなケースでは、最後の関節注射をした後に患者さんが音を上げて人工膝関節全置換術を希望して手術治療へシフトすることになります。


しかし、主治医が「はい、わかりました。それでは手術をしましょう」と言うと少しマズいことになります。どういうことかと言うと、JBJSから下記の論文が出ているからです。



Comparison of Infection Risk with Corticosteroid or Hyaluronic Acid Injection Prior to Total Knee Arthroplasty



上記論文は大学の先生に教えていただきました。この論文によると、TKA の術前 3ヶ月以内に関節注射を施行した症例では、有意に術後感染が増えるという結果になっています。


このため外来で関節注射を施行していて、いよいよ手術しかないということになっても、最後の関節注射から手術までの機関は、少なくとも3ヶ月以上空けた方が良さそうです。

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために