整形外科医のブログ

先日、人工膝関節全置換術（TKA）がありました。今回の症例は普通とは少し異なり、BMI＞40 の患者さんでした。


BMIが40を超える症例はなかなかお目にかかる機会はありません。世界保健機関（WHO）の基準でも、日本肥満学会の基準でも、最も重症度の高い肥満のようです。


ここまでくると、肥満は疾病であるということが実感として理解できます。BMIが40を超えるということは、それほど強烈なのです。


さて、実臨床において、BMI＞40がどの程度手術の難易度に影響するのか？　TKAの手術終了時の感想としては、危惧していたほどのモノではなかったというのが正直なところです。


以前にも一度BMI＞40の症例のTKAを経験していますが、多少やりにくいかな？と思う程度で、決定的に手術操作が難しいわけではありません。


しかし、これがTHAになると話は別です。BMI＞35になってくると、大腿骨を浮上させることも一苦労となります（※）。

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

最近、私が勤めている医療機関では、人工膝関節全置換術（TKA）の際に、ほぼ全例でKneeAlign2を使用しています。以前に、こちらで使用経験をご報告しました。

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

先日、外反膝の人工膝関節全置換術（TKA）がありました。FTA 160度ほどあり、外反膝のTKAとしては、ちょっと難しい可能性がある症例でした。


TKAのなかでも、外反膝は難易度の高い手術のひとつです。特に、FTA160°を越える外反膝症例では、術前に内反ストレスを掛けてどれくらい外側の緊張が強いか確認します。


内反ストレスをかけても矯正されないFixed-Valgus Deformityは、かなり難症例であることを覚悟しましょう。ある程度外反が矯正されるnon Fixed-Valgus Deformityなら、まだ芽があります。


実際に、外反膝症例に対してTKAを行う際の注意点は下記のごとくです。全体を通じてのポイントは、できるだけ骨切り量をセーブすることです。 

 

1. 脛骨内側の剥離は骨切り量（2-3mm程度）にとどめる
2. 大腿骨外反骨切り角は計測より1度程度少なくする

1. iliotibial bandの切離、release (Gerdy結節で骨膜下に剥離、筋膜の連続性は残す)　
2. LCLの切離、releaseを行う
3. これでだめなら、popliteal tendonのreleaseや切離を行う

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

先日、人工膝関節全置換術（TKA）がありました。
インプラントの予定サイズは小さめでした。


私の経験では、インプラントのサイズが小さいと、展開が比較的容易であるケースが多い印象です。実際に、この日のTKAでも術野がキレイに展開できてスムーズに手術が終了しました。


逆にインプラントの予定サイズが大きいと身構えます。そして、このことはTHAにおいても同様だと思います。インプラントの予定サイズが大きいほど、手術が難しくなるイメージなのです。


しかし、よく考えてみると、インプラントが大きくなると手術が難しくなる理由は、TKAとTHAで異なるのではないかと思うようになりました。具体的には下記の理由によります。

• TKA：　大きなインプラントは男性に多く、男性は女性に比べて軟部組織が固いため
• THA:　インプラントのサイズが大きいと、リーマーやインプラントの挿入が難しいため

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

人工膝関節全置換術（TKA）は、THAと比べてピットフォールが少ないです。
しかし、膝蓋骨低位や高度外反膝などの比較的難症例ではそれなりに注意が必要です。


例えば、膝蓋骨低位症例では展開が難しく、膝蓋骨の排除に苦労することが多いです。膝蓋骨の排除で無理をすると、膝蓋腱脛骨停止部が剥がれたり膝蓋骨下極骨折を併発します。


膝蓋骨非置換のTKAであっても、膝蓋骨周囲の損傷はリカバリーが難しいです。術者は常にこれらを念頭に手術に臨むべきですが、不幸にして併発した場合どうすればよいでしょうか？


膝蓋骨下極骨折や膝蓋腱脛骨停止部剥離を併発した場合には、膝蓋腱損傷として治療を行います。成書ではAOの4.5mm皮質骨スクリューと軟鋼線を用いる方法が記載されています。


しかし、Tibial compornentが脛骨に設置されている状況では、4.5mmの皮質骨スクリューを脛骨結節に挿入することは二次性骨折を併発する危険性を伴います。


この場合、4.5mmの皮質骨スクリューの代わりに2.4mm K-wire等で代用すると良いでしょう。そして膝蓋骨置換症例では、2.4mm K-wireを膝蓋骨に刺入することさえ危険を伴います。


この場合には14Gサーフロー針などを用いて膝蓋骨周囲に1.2mm軟鋼線を誘導します。14Gサーフロー針を膝蓋骨縁ぎりぎりに刺入することで、膝蓋骨縁に軟鋼線を誘導可能となります。


膝蓋骨中枢側縁と内外側縁に沿って、14Gサーフロー針を用いて3回「コ」の字状に軟鋼線を誘導します。こうすることで、軟鋼線が膝蓋骨縁の20時～4時部分に通ります。


膝蓋骨ぎりぎりに軟鋼線を半全周性に通すことで、2.4mm K-wire無しでも十分固定性を期待できる鋼線締結法を施行することが可能となります。


このようなプチ知識を頭の片隅に置いておくだけでも、万が一の事態に遭遇したときにも冷静に対応できると思います。

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために