整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工骨頭置換術

超高齢者の頚部骨折ではセメントを

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先日、90歳台の患者さんの大腿骨頚部骨折に対する人工骨頭置換術がありました。人工骨頭置換術にはセメントレスステムとセメントステムがあります。



症例に応じてセメントレスステムとセメントステムを選択することが理想的ですが、セメントレスステム1本槍やセメントステム1本槍という施設が多い印象です。



私の所属している大学医局では、基本的にはセメントレスステムです。私自身はセメントもセメントレスも使用しますが、同僚を見ているとセメントレスに傾注している印象です。



セメントレスステム1本槍も悪くないですが、90歳台以上の超高齢者ではセメントステムも検討するべきではないでしょうか。例えば下記症例はイスムスの皮質骨が比較的しっかりしています。




ap - コピー



右股関節が外旋位で撮影されているためイマイチな画像ですが、大腿骨骨幹部はしっかりしているように見えます。この画像だけであれば、セメントレス
ステムで充分と判断できるでしょう。


しかし、実際に大腿骨骨近位部を展開すると、非常に骨が脆弱でセメントレスステムでは到底対応できませんでした。慎重にラスピングしたのですが、カルカーに小骨折を併発しました。


セメントステムをバックアップで準備していたので事なきを得ましたが、セメントレスステムのみでは相当厳しかったと思います。


このように、術前単純X線像で大腿骨骨幹部の皮質骨がしっかりしていても、実際に手術の参考にはならないケースが、特に90歳オーバーの超高齢者では多いと思います。


このため、90歳台以上の超高齢者では、①基本的にセメントステム使用 ②少なくともセメントステムのバックアップは確保しておく ことが必要だと思います。


くれぐれも、術前単純X線像で大腿骨骨幹部の皮質骨が分厚いから、セメントレスステムでOK! という短絡的な発想は避けるべきだと思います。






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人工骨頭置換術の関節包温存手術

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先日、人工骨頭置換術がありました。
私は人工股関節全置換術(THA)では、内閉鎖筋温存手術を行っています。


しかし、人工骨頭置換術で内閉鎖筋を温存するのは結構しんどいし、そこまでするメリットも少ないのではないか? と考えています。このためトライアル的に関節包のみ温存しています。


関節包切開 - コピー


少し分かりにくいですが、上の画像は内閉鎖筋直下で関節包をL字状切開したものです。表層の短外旋筋群は梨状筋のみ残して切離しています。


内閉鎖筋温存手術と比べるとまだましですが、関節包が残っていると結構手術操作が鬱陶しいです。今回も大腿骨頭を摘出する段階で少してこずりました。


設置後 - コピー


人工骨頭を整復して関節包の緊張度を確認しました。いつもどおり、かなりパツパツに緊張していました。関節包だけでも結構後方への制動性を期待できそうです。


しかし、そもそも人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいので術後脱臼の危険性は少ないです。コストパフォーマンスを考えると、普通のアプローチで手術を施行した方が良いのかも・・・




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人工骨頭なら関節包温存手術で充分!

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先日、人工股関節全置換術(THA)の内閉鎖筋温存手術をご紹介しましたが、
人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいため、内閉鎖筋を温存するのは結構キツイです。


内閉鎖筋を温存するために術中骨折などを併発するとエライことです。そこで今回は、関節包と梨状筋は温存するものの、内閉鎖筋を含めた短外旋筋群を全て切離してみました。


関節包温存 - コピー


内閉鎖筋下縁で関節包をL字状に切離しました。短外旋筋群と関節包の間にエレバトリウムを挿入して、梨状筋と関節包を温存しながら内閉鎖筋を含めた短外旋筋群を切離しています。



少し分かりにくいかもしれませんが、アウターヘッド上の膜状軟部組織が後方関節包です。短外旋筋群を温存した時と比べて劇的に大腿骨の前方への排除が楽になっています。


感覚的には通常の後方アプローチとほぼ遜色の無い展開のし易さです。ただし、股関節後方への制動性は内閉鎖筋温存手術と比べると少し見劣りします。


しかし、総合的に考えると人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいため、内閉鎖筋を温存するメリットはTHAほど大きくないと思います。人工骨頭なら関節包温存だけで充分です。


このようなことから、THAでは内閉鎖筋を温存手術を、人工骨頭置換術では関節包+梨状筋温存手術を選択することを基本にしようと思います。




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リーマーを寛骨臼内に誘導するコツ

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先日、人工股関節全置換術(THA)がありました。
最近では梨状筋~内閉鎖筋までの短外旋筋群を温存しています。


この術式のメリットは股関節の安定性が向上しますが、軟部組織を温存すればするほど手術操作が難しくなります。両者はトレードオフの関係なのです。


寛骨臼の下半分しか展開していないので、リーマーやカップを寛骨臼内に誘導することが非常に難しいです。通常のTHAでは苦労しないところで、操作上の問題点があります。


さて、これを解決する手法としてリーマーやカップを頭側から寛骨臼内に挿入すると、スムーズに誘導できることが多いです。


寛骨臼内は下図のように末梢側半分だけが展開された半円状になっています。この「半円」の形状にリーマーやカップの形状を「合わす」ためにリーマーの柄の部分を頭側に向けるのです。
  

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そして、この手技は梨状筋~内閉鎖筋までの短外旋筋群を温存するTHAだけではなく、人工骨頭置換術でも応用できます。


人工骨頭置換術の場合には大腿骨頭を抜去するために、骨頭抜去器の柄を頭側に持ってくるとスムーズに大腿骨頭を抜去できることが多いと思います。



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                                    人工股関節全置換術

股関節脱臼の整復は「バー」使用が便利!

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先日、他院で施行された人工骨頭置換術後の方が、脱臼したため搬送されてきました。
人工骨頭置換術の脱臼は、径が大きいためTHAと比べて整復が難しいです。


後方脱臼の場合には股関節を屈曲・内転・内旋位として、かなりの牽引を掛ける必要がありますが、この際に骨盤へのカウンターが重要となります。


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介助者にカウンターを掛けてもらいますが、上手くカウンターが掛からないことが多いです。このような時には、上の画像のような大腿骨近位部骨折用のバーをつけることをお勧めします。


使用方法は大腿骨近位部骨折での牽引と同じ要領です。ただし、後方脱臼の整復では股関節を屈曲して牽引するので、両上前腸骨棘での床面方向へのカウンターが必要です。


それでも股間にバーを設置することで、体幹方向の牽引力に対しては完璧にカウンターが掛かります。非常に整復が容易になるので、股関節の脱臼整復時には必須のアイテムだと思います。



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                                    人工股関節全置換術



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