整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

人工骨頭置換術

大腿骨転子部骨折後偽関節の手術

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先日、大腿骨転子部骨折後偽関節の手術がありました。他院で大腿骨転子部骨折に対して髄内釘で骨接合術を施行されましたが偽関節化したため紹介を受けました。


小転子下に及ぶ粉砕した大腿骨転子部骨折で、ラグスクリューがカットアウトしています。まだ比較的新鮮例なので小転子・転子部とも全く骨癒合していません...。


う~ん、往生しそうな雰囲気満載です。この手の手術は、revision THA と primary THA の中間ぐらいの難易度と認識しています。


前回手術の皮切の一部を利用して髄内釘を抜去した後、慎重に股関節を展開しました。大腿骨近位部は、骨折の影響で正常な形態をほとんど留めていませんでした。


初回手術から1ヵ月しか経過していませんが、大腿骨周囲の瘢痕組織形成が高度でした。しかもやたらと出血します。骨膜下に瘢痕組織の切除を施行しました。


多量の瘢痕組織を切除すると何とか大腿骨近位部の形状を確認できました。ステム固定性の役に立たない粉砕した骨片は全て切除しました。想定通りですが巨大な骨欠損です。


大腿骨近位部の骨欠損が大きく骨脆弱性が高度なので充分なトライアルができません。したがって、大腿骨頚部前捻角を通常よりもやや大きめにつけてラスピングしました。


あと、飛び道具としてチェンジャブルネックを利用できるセメントステムを選択しました。これならかなりの前捻角および脚長の補正が可能です。


何とか、無事手術を終了しましたが、やはりこのような症例での人工骨頭置換術は難しいと思いました。もう一度、自らの備忘録として手術の際に気付いた点をまとめておきます。


  • 新鮮例では骨癒合していないので巨大な骨欠損となるが骨片は全て切除する
  • 新鮮例では大転子以外の偽関節部を術中にすべて切除する必要あるので恐れずにリウエルでどんどん切除する(術前の画像で検討必要)
  • 陳旧例では大腿骨近位部が硬化しており、リーミングのエントリーポイントの位置決めが難しい
  • 陳旧例では大腿骨髄内のネイル周囲硬化骨の外は脆弱なので容易に大腿骨を穿孔する
  • 大転子が偽関節もしくは術中骨折しても表層の軟部組織が保たれているなら温存する。
  • 大転子は梨状窩を覆うように内側に転位していることが多いので、髄腔延長線上にある部分は恐れずにリウエルで切除する。
  • 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している
  • ステムはチェンジャブルネックを選択する方が無難
  • Surface Replacement の選択肢を残すためTHAにコンバージョンできる体制で臨む





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駄ネタ:セメントのカウントに集中して!

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先日、セメントの人工骨頭置換術がありました。
セメントを使用する際には30秒毎にカウントしてもらっています。


私の施設では、だいたい3分~3分30秒でセメントを充填開始することが多いです。このため、3分台に突入した時から緊張感が増します。


もちろんセメントガンの先端からセメントを少し垂らして粘度を確認しながらセメントを充填するタイミングを決定しています。


しかし、手術室看護師がカウントしてくれるセメントにモノマーリキッドを注入開始してからの時間も大いに参考にします。


先日の人工骨頭置換術では、ちょうど
モノマーリキッドを注入開始してから3分で病棟から内線がかかってきました。


そしてあろうことか、時間をカウントしている看護師がその電話に対応したのです! セメントのカウントをしている人が、いきなり病棟対応をしだしたので私は非常に焦りました。


正直言って、どうでもいい内容の問い合わせだったのですが、そのためにセメントのカウントが完全に止まってしまいました。


整形外科医的な常識ではちょっとありえない状況なのですが、いくら説明しても病棟対応の方が重要と感じたらしく、一向にセメントのカウントを再開しません。


やむを得ず、だいたいの感覚でセメントを充填したので事無きを得たのですが、セメントのカウントはそれだけに集中してほしいと心の底から思った出来事でした。







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セメント人工骨頭でもオキシドール

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先日、大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭置換術を施行しました。
この患者さんは基礎疾患のため、高度の骨粗鬆症を併発していました。


大腿骨の性状を確認すると、とてもセメントレスステムで対応できそうになかったので、やむを得ずセメントを使用することにしました。


比較的歩行能力が保たれているTHAでは、多くの症例はセメントレスステムのみで対応可能です。しかし、骨粗鬆症がベースの大腿骨頚部骨折は、セメントレスだけでは厳しいです。


このような症例では多少心疾患をもっていてもセメントを使用せざるを得ません。しかし、普段セメントレスがメインの施設では、セメント使用は心理的ハードルが
結構高いです。


先日の症例でも大腿骨近位部がスカスカだったのでセメントステムを選択しました。ラスピング終了時にも、ダラダラと髄腔からの出血が続いています。


そこで、いつもTHAの際におこなっているオキシドールでの髄内洗浄を行いました。すると、髄腔からの出血も止まって、いい感じにホワイトアウトすることができました。



KIMG1824 - コピー




術後の単純X線像で、セメントがホワイトアウトしていることを確認するのは結構嬉しいものです。


もちろん、オキシドールの効果だけではないですが、やはり髄腔の止血およびしっかりとしたセメント充填にはオキシドールは欠かせないようです。






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超高齢者の頚部骨折ではセメントを

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先日、90歳台の患者さんの大腿骨頚部骨折に対する人工骨頭置換術がありました。人工骨頭置換術にはセメントレスステムとセメントステムがあります。



症例に応じてセメントレスステムとセメントステムを選択することが理想的ですが、セメントレスステム1本槍やセメントステム1本槍という施設が多い印象です。



私の所属している大学医局では、基本的にはセメントレスステムです。私自身はセメントもセメントレスも使用しますが、同僚を見ているとセメントレスに傾注している印象です。



セメントレスステム1本槍も悪くないですが、90歳台以上の超高齢者ではセメントステムも検討するべきではないでしょうか。例えば下記症例はイスムスの皮質骨が比較的しっかりしています。




ap - コピー



右股関節が外旋位で撮影されているためイマイチな画像ですが、大腿骨骨幹部はしっかりしているように見えます。この画像だけであれば、セメントレス
ステムで充分と判断できるでしょう。


しかし、実際に大腿骨骨近位部を展開すると、非常に骨が脆弱でセメントレスステムでは到底対応できませんでした。慎重にラスピングしたのですが、カルカーに小骨折を併発しました。


セメントステムをバックアップで準備していたので事なきを得ましたが、セメントレスステムのみでは相当厳しかったと思います。


このように、術前単純X線像で大腿骨骨幹部の皮質骨がしっかりしていても、実際に手術の参考にはならないケースが、特に90歳オーバーの超高齢者では多いと思います。


このため、90歳台以上の超高齢者では、①基本的にセメントステム使用 ②少なくともセメントステムのバックアップは確保しておく ことが必要だと思います。


くれぐれも、術前単純X線像で大腿骨骨幹部の皮質骨が分厚いから、セメントレスステムでOK! という短絡的な発想は避けるべきだと思います。






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人工骨頭置換術の関節包温存手術

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先日、人工骨頭置換術がありました。
私は人工股関節全置換術(THA)では、内閉鎖筋温存手術を行っています。


しかし、人工骨頭置換術で内閉鎖筋を温存するのは結構しんどいし、そこまでするメリットも少ないのではないか? と考えています。このためトライアル的に関節包のみ温存しています。


関節包切開 - コピー


少し分かりにくいですが、上の画像は内閉鎖筋直下で関節包をL字状切開したものです。表層の短外旋筋群は梨状筋のみ残して切離しています。


内閉鎖筋温存手術と比べるとまだましですが、関節包が残っていると結構手術操作が鬱陶しいです。今回も大腿骨頭を摘出する段階で少してこずりました。


設置後 - コピー


人工骨頭を整復して関節包の緊張度を確認しました。いつもどおり、かなりパツパツに緊張していました。関節包だけでも結構後方への制動性を期待できそうです。


しかし、そもそも人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいので術後脱臼の危険性は少ないです。コストパフォーマンスを考えると、普通のアプローチで手術を施行した方が良いのかも・・・




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