整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

保存治療

母指CM関節症の保存治療

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日整会誌(J. Jpn. Orthop. Assoc.) 92:476-485 201 で、母指CM関節症の診断と治療という教育研修講座がありました。新潟手の外科研究所病院院長の坪川直人先生による論文です。



母指CM関節症の治療の第1選択は、保存治療である。局所安静、消炎鎮痛剤の内服、湿布、消炎鎮痛効果のある外用薬が選択される。


また CM関節固定装具による安静治療は、CM関節固定のほかに背側脱臼の整復効果もあり、MP関節過伸展の矯正効果も期待でき有用である。


また、関節内ステロイド注射が鎮痛作用に優れているため行われている。Spaans らは母指CM関節保存治療の systematic review において、装具療法と関節内ステロイドのみが効果が期待できると報告している。


一方、関節内ステロイド注射は、関節内の石灰化、周辺皮膚の色素変性、関節症の進行などの合併症があるため注意が必要である。




母指CM関節症の手術治療はたくさんありますが、なかなか決定打となる術式はありません。その一方、保存治療に関してはSpaansの報告は傾聴に値します。


つまり、装具療法と関節内ステロイドのみが効果が期待できるのです。関節内ステロイドは、母指を牽引してCM関節裂隙を開大すると、容易に関節注射可能です。






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手根管症候群を保存療法で治そう!

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手根管症候群の保存治療って、案外難しいと思います。困ったら手術すればよいという意見もありますが、若年者の手根管症候群はどうでしょう?


若年者の手根管症候群は大半が産褥期ですが、そうではない患者さんも散見します。いくら簡単な手術とはいえ、若年者に手術を施行するのは少し抵抗があります・・・


そこで、保存治療と格闘するのですが、なかなか決定打は無いという実感です。手根管症候群の本態は屈筋腱滑膜炎です。このため保存治療の目的は、いかにして滑膜炎を抑えるかです。


屈筋腱滑膜炎を制御することが治療目的となるので、プレガバリン投与でしびれを緩和する等の行為は治療ではないと考えています。私が実践しているのは下記の手順です。


  1.  外固定
  2.  手根管内ストロイド注射


まず最も手軽な、手関節の夜間シーネ固定から治療を開始します。この際のポイントは、手関節をやや背屈させて固定することです。中間位固定よりも症状緩和効果を期待できます。


1~2週間様子をみて改善が無ければ、手根管内へのストロイド注射を施行します。この際、皮内針(27G針)を長掌筋腱の尺側から手根管内に注射するとよいでしょう。


夜間シーネ固定も併用して、更に1~2週間様子をみて様子を見ます。若年者の場合は、この治療法で何とかしのげることが多いです。


若年者の手根管症候群は何かと気を使いますが、なんとか泥縄式(?)で対応しているのが現状です。もう一手ほど、何か効果的な治療があればなと感じています。。。





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10歳台の鎖骨遠位端骨折の治療

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先日、下の画像のような 鎖骨遠位端骨折の10歳台の患者さん に保存治療を選択したことをお伝えしました。


受傷時 - コピー




受傷後5週の時点の単純X線像では、下の画像のように早くも鎖骨遠位端の骨折部に仮骨形成を認めました。この時点で軽度の圧痛のみ残存している状態でした。



受傷後5週 - コピー




その後、3週間だけ三角巾+バストバンド固定を継続しました(合計8週間)。可動域制限も無かったのでスポーツだけ制限して、受傷後12週の時点で最終確認を行いました。


単純X線像では完全に骨癒合しており、健側と比べても差異が分かりませんでした。全くリハビリテーションを行っていないにも関わらず、可動域制限もありません。


今回の経験から、10歳台であれば保存治療という選択肢も可能であることを強く確信しました。ただ、偽関節化したときの対応は、骨移植術が必要となるためやっかいです。


このあたりの匙加減が難しいと思うのですが、特に10歳台の女性においては可動域制限も併発しにくく美容面でのメリットも大きいので、まずは保存治療を選択するのも一法かなと思います。



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鎖骨遠位端骨折の保存治療成功!

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1ヶ月前ほど前のことですが、下の画像のような 鎖骨遠位端骨折の10歳台の患者さん に、いろいろ検討した結果、保存治療を選択したことをお伝えしました。


受傷時 - コピー




鎖骨遠位端骨折では、単純X線正面像であまり転位が無いように見えても実際には前後に大きく転位しているケースが多く、また高齢者に好発するため偽関節化する症例が多いです。


先日、受傷後5週の時点で再診してもらいました。単純X線像では、下の画像のように早くも鎖骨遠位端の骨折部に仮骨形成を認めました!



受傷後5週 - コピー



叩打痛や圧痛もほとんどなく経過順調です。5週間の間、入浴時以外は三角巾+バストバンドで固定していましたが、さすがに10歳台だけあって肩関節可動域制限は認めませんでした。


念のためあと3週間は三角巾+バストバンド固定を継続するつもりですが、もう既に勝利を確信しています(笑)。今回の経験から10歳台であれば保存治療という選択肢もありそうです。


もちろん、30歳台以上の成人に同じような治療を行うと肩関節拘縮を併発するので、肩関節の機能保全の意味では、保存治療はあまり現実的ではありません。


しかし、肩関節拘縮をきたしにくい10歳台の患者さんであれば、手術治療ではなく保存治療を選択することも充分可能であることを学びました。



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保存のステム周囲骨折が治癒!

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3月中旬頃に、人工股関節全置換術後ステム周囲骨折の方が入院されました。今回の方は、他院での再置換術後15年の方で、バンクーバー分類 type B1でした。


大転子が偽関節になっていることに加えて、大腿骨近位のbone stockが極端に少なく極めて骨質が不良でした。画像上はなかなか厳しい人工関節症例です。


側面像でようやく骨折を確認できる程度であったこと、骨質が極めて不良であったこと、および80歳台後半だったことから下記による保存治療を選択したことは前回にご報告しました。


  ①  股関節外転装具(30度に固定) 
  ②  PTH投与 
  ③  電気刺激 


祈るような気持ちで経過観察したことろ、受傷後3週で仮骨形成を認めました! そして、その後もどんどん骨癒合が進展して、受傷後2ヵ月で荷重を開始しました。


80歳台後半の高齢の方だったので、廃用が心配でしたが、立位訓練 → 平行棒内歩行 → 歩行器歩行と順調に進み、ポータブルトイレも見守りで可能となりました。


現在、受傷後3ヵ月ですが、受傷前に比べるとやや劣るものの、それなりに身の回りのことは自立できるレベルに到達することができました。


今回のケースは、手術治療ではなく保存治療を選択して良かったと思っています。もちろん、人工股関節全置換術後ステム周囲骨折はシビアなケースが多く、保存治療の適応は少ないです。


しかし、全例「 人工股関節全置換術後ステム周囲骨折 = 手術治療 」ではなく、患者背景や骨質などもトータルで勘案することfで、保存治療を選択できる可能性もあることを学びました。



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