整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

内閉鎖筋温存

THA: 内閉鎖筋温存手術の総括

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先日、人工股関節全置換術(THA)を施行しました。
最近では内閉鎖筋温存手術も、ずいぶんスムーズにいくようになりました。


キャプチャ



もちろん、高位脱臼例などの難症例では内閉鎖筋を切離しますが、通常症例ではほとんど内閉鎖筋を温存できるようになりました。


小さなコツはたくさんあるのですが、文章化は自分の手術記録内に留めています。あまり、このような進入方法に興味がある人は居ないと思うからです。


そして、手術手技がある程度プラトーに達したので総括すると、内閉鎖筋温存手術は一般受けする進入方法ではないというのが正直な感想です。


それは軟部組織を温存する割合が高いため、術野の視野が不良であるためです。目視での判断がほぼ不能であるため、手の感覚だけでリーミングの状況を判断する必要があります。


極論すれば、目をつぶっていてもリーミングできるぐらいTHAの手技に精通していなければ、この進入方法を選択するべきではないと思います。 


そして、内閉鎖筋を温存して得られるメリットとインプラントをマルアライメントに設置してしまうリスクを天秤にかけると、やはり術野をしっかり展開して施行する方に軍配が上がると思います。


一度慣れてしまえば、通常の後側方進入のTHA と大差無く施行可能ですが、ラーニングカーブが数十例必要なので、股関節専門施設以外では決してお勧めできるものではありません。


そうは言っても、私はなんとなくこのまま内閉鎖筋温存手術を続けるつもりです。本当は股関節学会で発表した方が良いんだろうな(笑)。





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人工骨頭なら関節包温存手術で充分!

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先日、人工股関節全置換術(THA)の内閉鎖筋温存手術をご紹介しましたが、
人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいため、内閉鎖筋を温存するのは結構キツイです。


内閉鎖筋を温存するために術中骨折などを併発するとエライことです。そこで今回は、関節包と梨状筋は温存するものの、内閉鎖筋を含めた短外旋筋群を全て切離してみました。


関節包温存 - コピー


内閉鎖筋下縁で関節包をL字状に切離しました。短外旋筋群と関節包の間にエレバトリウムを挿入して、梨状筋と関節包を温存しながら内閉鎖筋を含めた短外旋筋群を切離しています。



少し分かりにくいかもしれませんが、アウターヘッド上の膜状軟部組織が後方関節包です。短外旋筋群を温存した時と比べて劇的に大腿骨の前方への排除が楽になっています。


感覚的には通常の後方アプローチとほぼ遜色の無い展開のし易さです。ただし、股関節後方への制動性は内閉鎖筋温存手術と比べると少し見劣りします。


しかし、総合的に考えると人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいため、内閉鎖筋を温存するメリットはTHAほど大きくないと思います。人工骨頭なら関節包温存だけで充分です。


このようなことから、THAでは内閉鎖筋を温存手術を、人工骨頭置換術では関節包+梨状筋温存手術を選択することを基本にしようと思います。




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THA: 考えることは皆同じ

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先日、人工股関節全置換術(THA)を施行しました。
アプローチは、いつものように内閉鎖筋温存の後外側アプローチです。


内閉鎖筋温存 - コピー


このアプローチは股関節後方の安定性を得ることができるものの、寛骨臼のリーミングやポリエチレンライナーの設置が難しいことが難点で、術中にくじけそうになることが多々あります(笑)。


術野の展開を得にくい理由は、股関節後方の短回旋筋群の半分以上が温存されているため、大腿骨を前方に充分排除することができないからです。


展開が不十分だとインプラント設置不良の原因となります。苦労して股関節後方軟部組織を温存しても、インプラント設置不良があれば股関節の不安定性が出現するため本末転倒です。


やはり、インプラントの至適角度での設置が最優先だと思います。この相反する命題を解決するために、内閉鎖筋下縁を切離後に短外旋筋群を持ち上げて関節包のみT字状切開しています。


以前は内閉鎖筋の中央で切離していましたが、高率に中枢側内閉鎖筋が断裂するので内閉鎖筋を全て温存する方向に舵を切りました。その代わりに関節包をT字状に切開するのです。


このような試行錯誤によるマイナーチェンジの結果、上に提示した画像のように一部がささくれ立っているものの内閉鎖筋はしっかり温存されています。


一方、関節包のT字状切開によって、通常の後外側アプローチにはほど遠いものの、大腿骨の前方排除が少し容易になって寛骨臼の展開が若干改善されます。


まだ論文になっていないようですが、今年の股関節学会では同様に後方軟部組織を温存したアプローチを試行錯誤しながら行っている施設が多かったです。考えることは皆同じですね(笑)。



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                                    人工股関節全置換術




THA: 内閉鎖筋温存手術のコツ

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先日、人工股関節全置換術(THA)を施行しました。
アプローチは、いつものように内閉鎖筋温存の後外側アプローチで進入しました。


このアプローチは股関節後方の安定性を得ることができるものの、寛骨臼のリーミングやポリエチレンライナーの設置が難しいことが難点で、術中にくじけそうになることが多々あります(笑)。


術野の展開を得にくい理由は、股関節後方の短回旋筋群の半分以上が温存されているため、大腿骨を前方に充分排除することができないからです。


展開が不十分だとインプラント設置不良の原因となります。苦労して股関節後方軟部組織を温存しても、インプラント設置不良があれば股関節の不安定性が出現するため本末転倒です。


やはり、インプラントの至適角度での設置が最優先だと思います。この相反する命題を解決するために、内閉鎖筋切離後に短外旋筋群を持ち上げて関節包のみT字状切開しています。


すると、大腿骨の前方排除が比較的容易になるため寛骨臼の展開が改善されます。通常の後外側アプローチほどではないものの、良好な寛骨臼の術野を得ることが多いです。


インプランテーション後の股関節後方安定性は骨頭中心の高さ次第ですが、頚体角の小さな症例では温存した短外旋筋群が機能して、充分な後方安定性を確保できることが多いです。


軟部組織の柔らかい症例では不要かもしれませんが、内閉鎖筋温存+関節包T字切開の組み合わせで、比較的容易な展開で充分な股関節後方安定性を得る可能性が高まると思います。



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                                    人工股関節全置換術



THA: 内閉鎖筋温存+関節包T字切開

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先日、人工股関節全置換術(THA)がありました。
いつものように
内閉鎖筋温存の後外側アプローチで進入しました。


このアプローチは股関節後方の安定性を得ることができるものの、寛骨臼のリーミングやポリエチレンライナーの設置が難しいことが難点です。


この理由は股関節後方の軟部組織が温存されているため、大腿骨を前方に充分排除することができないからです。展開が不十分だとインプラントの設置不良の原因となります。


いくら股関節後方の軟部組織を温存してもインプラントの設置不良があれば、股関節の不安定性が出現するため本末転倒です。やはり、インプラントの至適角度での設置が最優先です。


この相反する命題を解決するために、内閉鎖筋筋腹での切離の後に短外旋筋群を持ち上げて関節包のみT字状切開してみました。


すると、寛骨臼の視野がかなり改善されて、通常の後外側アプローチとさほど遜色無い程度にまで良好な術野を得ることが可能となりました。


インプランテーション完了後に股関節後方の安定性を確認したところ、温存した短外旋筋群がしっかりと機能しており、充分な股関節後方安定性を確保できていました。


しばらく、内閉鎖筋よりも中枢の短外旋筋群温存+関節包はT字状切開で、THAを施行したいと思います。従来並みの容易な展開で充分な股関節後方安定性を得られれば良いなと思います。



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