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切断術

切断術での神経血管束展開のコツ

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先日、透析症例の足部壊疽に対する下腿切断術がありました。
透析を行っている医療機関では、切断術はメジャーな手術だと思います。


私は、大腿切断術や下腿切断術の際に、神経血管束を展開するのが異常に速いです。 大腿骨や脛骨の骨切が終了してから数十秒で、神経血管束をきれいに展開できます。


もちろん、手術が上手いからではなく、ただ単に神経血管束を展開するコツを知っているからです。そのコツとは下記の2点です。


  1.  解剖学的な神経血管束の部位を熟知している
  2.  指先を用いて神経血管束の展開する
 


特に②なのですが、人体において重要な臓器は脂肪組織に覆われていることが多いです。大腿や下腿レベルでの神経血管束も例外ではなく、脂肪組織の中に鎮座しています。


柔らかい脂肪組織の中にある ” 固い索状物 " の神経血管束は指先で触知することで、容易にその場所を判別できます。


具体的には、脂肪組織の中に指先を突っ込んで、索状物に沿って両手指で剥離します。モスキートやメイヨーで真面目に剥離する医師が多いですが、指先だけでも充分に剥離できます。


ガーゼで神経血管束周囲の脂肪組織を除去すると、更に完璧に神経血管束を展開することができます。なまじモスキートで剥離すると血管壁を破ることがあります。


その点、柔らかい指先なら血管壁を損傷する危険性を軽減できます。ただし、切断術を神経血管束剥離のトレーニングの場とみなしている場合は、このかぎりではありません。


多少時間がかかっても、基本に忠実に剥離操作を行って、神経血管束をきれいに展開すればよいと思います。





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切断術では動脈内ステントに注意!

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今日の午前は足部壊疽に対する下腿切断術でした。この方は閉塞性動脈硬化症(ASO)に対して他院で血管内治療を施行されましたが、残念ながら壊疽を併発しました。


総腸骨動脈から膝窩動脈まで広範に閉塞していたようで、なんとステントを総腸骨動脈から膝窩動脈まで継ぎ目無く約45cmも留置されていました。ステントの材質はチタン製なので単純X線像で確認可能です。


下腿中央にも壊疽を併発しかけていたので、本来なら大腿切断術の方がより安全だと思います。しかし、この方は膝関節面より約3cm末梢の膝窩動脈までステントが留置されていました。


もし、ステントが留置されている部位で膝窩動脈を切断した場合、ステント越しに結紮できるのかが不明です。循環器内科のドクターに確認しても経験が無いので分からないとのことでした。


ステント部に血流が保たれていると考えると、その部位で切断した場合には動脈断端の処理が不可能かもしれません。このため膝窩動脈ステント部ぎりぎりの下腿切断で対応することにしました。


ここまで、短断端の下腿切断術は初めての経験でしたが、できるだけ中枢側で切断しようとすると仕方ありません。術後単純X線像ではステントよりも約2cm末梢で切断できていました。


仮にステント部で切断しても結紮できるかもしれませんが、心臓血管外科医が居ない施設ではリスクを取ってステント部で切断する意味は少ないと考えます。


そして、下肢切断術を検討する症例ではステントや人工血管が留置されているケースも多々あるので、これまでの経過と単純X線像でステントの有無を確認することは絶対必要だと思いました。



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