整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

剥離

切断術での神経血管束展開のコツ

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先日、透析症例の足部壊疽に対する下腿切断術がありました。
透析を行っている医療機関では、切断術はメジャーな手術だと思います。


私は、大腿切断術や下腿切断術の際に、神経血管束を展開するのが異常に速いです。 大腿骨や脛骨の骨切が終了してから数十秒で、神経血管束をきれいに展開できます。


もちろん、手術が上手いからではなく、ただ単に神経血管束を展開するコツを知っているからです。そのコツとは下記の2点です。


  1.  解剖学的な神経血管束の部位を熟知している
  2.  指先を用いて神経血管束の展開する
 


特に②なのですが、人体において重要な臓器は脂肪組織に覆われていることが多いです。大腿や下腿レベルでの神経血管束も例外ではなく、脂肪組織の中に鎮座しています。


柔らかい脂肪組織の中にある ” 固い索状物 " の神経血管束は指先で触知することで、容易にその場所を判別できます。


具体的には、脂肪組織の中に指先を突っ込んで、索状物に沿って両手指で剥離します。モスキートやメイヨーで真面目に剥離する医師が多いですが、指先だけでも充分に剥離できます。


ガーゼで神経血管束周囲の脂肪組織を除去すると、更に完璧に神経血管束を展開することができます。なまじモスキートで剥離すると血管壁を破ることがあります。


その点、柔らかい指先なら血管壁を損傷する危険性を軽減できます。ただし、切断術を神経血管束剥離のトレーニングの場とみなしている場合は、このかぎりではありません。


多少時間がかかっても、基本に忠実に剥離操作を行って、神経血管束をきれいに展開すればよいと思います。





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SE4で後果を両側から剥離すると・・・

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先週にも足関節脱臼骨折(SE stage 4)の手術がありました。
以前にブログで書いたように、SE stage 4では後果骨片は整復することが比較的難しいです。


徒手的に踵部~足部を引っ張っても整復されないようなら、外果を展開するのも一法です。また、内果骨片を整復する必要がある場合には、私は後下方凸の皮膚切開で展開しています。


通常、内側もしくは外側のどちらかで後果周囲を剥離すれば後果骨片を整復することが可能になります。今回は内果骨片を整復ついでに内側から展開して後果骨片周囲を剥離しました。


しかし、後果骨片の整復状況が80点ぐらいの出来だと思ったので、外側からも後果骨片周囲を剥離しました。つまり内外側の両方から後果骨片周囲を剥離したのです。


この結果、後果骨片の整復は更に容易になったのですが、足関節の不安定性が出現しました。具体的にはちょっと前方引き出しするだけで距骨が容易に前方脱臼するようになったのです。


このため、足関節に後方引き出しストレスをかけて整復位を保ちながら、後果骨片を前方からスクリューで固定するという少し手のかかる手技が必要になりました。


AP



LR



関節適合性の出来栄えとしては90点ぐらいになったのですが、軟部組織への侵襲を考えると内側もしくは外側の片方のみから後果骨片周囲を剥離する方が良いのでは? と感じました。


もちろん、内側もしくは外側の片方からの後果骨片周囲の剥離のみで充分な整復位を得ることができなければ両側から後果骨片周囲を展開するべきでしょう。


しかし、80点ぐらいの整復位なら、侵襲の大きさを考えて内側もしくは外側の片方だけの剥離に留めておくのもひとつの考え方ではないでしょうか。



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