整形外科医のブログ

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変形性膝関節症にステロイド注射の意義なし?

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先日、日経メディカルに興味深い記事がありました。
変形性膝関節症にステロイド注射の意義なし です。




JAMA Intern Med誌から
変形性膝関節症にステロイド注射の意義なし
運動療法のみで疼痛やQOLは改善、生食注射との比較試験で判明


変形性膝関節症の患者に対し、運動療法の実施前にステロイドの関節内投与を行うことで、炎症や疼痛を和らげ、運動療法時の苦痛を減らす──。運動療法との相乗効果が得られると考えられてきた治療だが、実は意義がないかもしれないことが、デンマークで行われたプラセボ対照ランダム化比較試験から分かった。プラセボとして生理食塩水を関節内に注射した患者との比較で、12週間の運動療法後の痛みや運動機能には、全く差がなかったという。デンマークCopenhagen 大学のMarius Henriksen氏らが、JAMA Internal Medicine誌電子版へ2015年3月30日に報告した。  


関節炎の中では最も多く見られる変形性膝関節症は、痛みと障害を引き起こす。運動療法は疼痛の軽減と、機能とQOLの向上をもたらすことが示されている。一方で、痛みと炎症を軽減するための薬物療法としてはステロイド関節内注射が推奨されており、運動療法との併用が好ましいとされるが、併用により相乗効果が得られるかどうかは明らかではなかった。  


著者らは、運動療法開始前の変形性膝関節症患者にステロイド関節内注射を行う試みの利益を評価するために、二重盲検のランダム化試験を、変形性関節症外来で2012年10月1日から2014年4月2日まで実施した。  


試験には、X線画像により臨床的な変形性膝関節症であることが確認され、膝に炎症があることを示す症状が認められ、歩行時に膝に痛みがあり(0-10までのスコアで表すと4を超える疼痛)、BMIは35以下で、40歳以上の患者100人を登録。ランダムに1対1で、関節内にリドカイン塩酸塩に溶解したメチルプレドニゾロン酢酸エステルを1mL(メチルプレドニゾロン酢酸塩を40mg含む)注入するステロイド群と、生理食塩水を1mL注入するプラセボ群に割り付けて、超音波ガイド下で痛みの強い方の膝に注射した。注射の2週間後、理学療法士の指導下で、全ての患者が週3回12週間の個別化運動プログラムを実施した。  


主要評価項目は、試験参加時(ベースライン)から14週後(運動療法終了時)の疼痛スコアの変化。疼痛スコアとしては、膝損傷・変形性関節症アウトカムスコア(KOOS、スコアは0-100ポイントの範囲で、高スコアほど転帰が良好)の疼痛サブスケールのスコアを用いた。  


副次的評価指標は、(1)疼痛以外のKOOSサブスケール(症状、日常生活機能、運動とリクレーションの機能、膝関連QOL)のスコアの変化、(2)身体機能と炎症の客観的な評価(30秒間スクワット回数、痛み無しにできたスクワット回数、スクワット中の疼痛強度、四頭筋と膝窩筋の筋力、6分間歩行距離、空腹時血漿中のインターロイキン6濃度、造影前と造影後のMRI画像に基づく滲出と滑膜炎の状態)──などに設定した。転帰はベースラインと2週間後(運動療法開始時点)、14週後(運動療法終了時点)、26週後に評価した。分析はintention-to-treatで行った。  


試験に登録された100人(平均年齢は63.4歳、女性が61%)は、50人がステロイド群に、50人がプラセボ群に割り付けられた。試験を完了したのはそれぞれ45人と44人だった。  


その結果、14週時点の疼痛スコアの変化幅(平均値)は、ステロイド群が13.4ポイント(SEは1.8)、プラセボ群は14.8ポイント(SEは1.8)。差は1.2ポイント(95%信頼区間-3.8から6.2)で、有意な差とはならなかった(P=0.64)。  


日常生活機能やQOL、スクワット回数やスクワット中の痛みなど全ての副次的評価指標に関する比較も行ったが、注射から2週間後、運動療法終了後、半年後という3つの時点では、どの項目も有意差を示さなかった。結論として、運動療法開始前に、疼痛のある膝に40mgのコルチコステロイドを関節内投与しても、2週間後から運動療法を実施する場合は相乗効果は見られないことが明らかになった。  


原題は「Evaluation of the Benefit of Corticosteroid Injection Before Exercise Therapy in Patients With Osteoarthritis of the Knee: A Randomized Clinical Trial」、概要は、JAMA Intern Med誌のWebサイトで閲覧できる。






「変形性膝関節症にステロイド注射の意義なし 」という言葉に反応して拝読しましたが、なんだそりゃ? という感想でした。どうも訳者が医療知識に関しては素人のようです。


てっきり、ステロイド注射で急性期膝関節炎が軽快しないという研究結果か? と驚いたのですが、どうも運動療法の前処置としてステロイド関注が施行されているようです。


日本では、変形性膝関節症の患者に対して運動療法の実施前にステロイドの関節内投与を予防的に行うことは考えにくいです。


デンマーク(欧米?)ではこんなバカげた治療が一般的なのでしょうか? まぁ、「関節水腫をきたしている急性期の膝関節炎に対する抗炎症作用が実は無かった」ではなくて良かったです。


整形外科医師的には刺激的なタイトルの記事でしたが、実は訳者でさえも意図していなかった単なる「釣り記事」だったというオチです。



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米国でサプリメント不使用勧告

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Medical Tribune 2014年3月6日号に興味深い記事がありました。
「サプリメント使用に関する勧告を改訂」です。以下、Medical Tribuneからの転載です。


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米国予防医療サービス対策委員会(USPSTF)は,心血管疾患(CVD)やがんの初発予防を目的としたビタミンやミネラル,あるいはそれらの成分を複数組み合わせたサプリメントの使用に関する勧告を改訂した。改訂に伴い,勧告にはCVDあるいはがんの予防を目的としたビタミンE使用は「勧めない」ことが追加された。  


なお,同勧告はUSPSTFのウェブサイトおよびAnn Intern Med(2014年2月25日オンライン版)で公表された。


米国ではサプリメントの使用は広く普及しており,2010年における栄養補助サプリメントの売上高は281億ドルに上っている。サプリメント業界の調査によると,多くの医師や看護師が健康増進を目的にサプリメントの利用を患者に勧めているという。  


USPSTFは2003年,健康な成人におけるCVDあるいはがんの初発予防のためのビタミン,ミネラル,マルチビタミン,マルチミネラルのサプリメント使用に関する勧告を発表。ビタミンA,C,E,葉酸や抗酸化物質配合のマルチビタミンについて「エビデンス不十分(I statement)」とした他,βカロチンについては「使用を勧めない(D recommendation)」としていた。  


今回の改訂に当たってUSPSTFは最新研究をレビュー。その対象となった研究の参加者はおおむね50歳以上であった。なお,小児や妊婦,慢性的に不健康,入院中,あるいは既知の栄養欠乏症がある者は勧告の対象外としている。  


レビューにより,βカロチンとビタミンE以外のサプリメントによるCVDあるいはがんに対する初発予防については,「利益と不利益を評価するためのエビデンスが不十分(I statement)」と結論。またβカロチンに加え,ビタミンEについても効果がないことを示す新たなエビデンスが増えていたため,予防目的での使用は「勧めない(D recommendation)」とした。


さらに,ビタミンD,カルシウム,セレン,葉酸の使用についても今回新たにレビューを行ったところ,ビタミンDによる心血管イベントあるいは心血管死の抑制効果は3試験中2試験で示されず,がん予防を目的とした介入試験でも差は示されていなかった。  


セレンやセレン配合剤の2試験でもCVDの予防効果は示されておらず,がんについては追加解析でセレンが不足する男性でがん発症率の低下が示唆されたものの,全体的には一貫した結果が得られていない。葉酸の介入試験ではCVDの減少は見られず,介入群で前立腺がんによる死亡の増加が認められているとしている。  


なお,2013年11月に公表された改訂案に対するパブリックコメントを受け,肺がんリスクの高い者に対してβカロチンの有害性を強調する表現が追加されるなど,改訂案の一部が修正された。

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サプリメントの愛用している高齢者は多いと思いますが、この風潮に対する警告だと捉えました。ただ、この手のニュースによって利益を得る団体は無いので日本では黙殺されている印象です。


やはり、サプリメント業界(製薬業界も含む)と利益関係の無い、われわれ医師が微力ながらも外来で都度啓蒙していくしかなさそうです。


しかし、ただでさえ時間の無い外来中に「サプリメントは服用しても効果が無く、お金の無駄だから購入を止めた方が良い」という説明を毎回行うことは非常に難しいのが現状です。


そこで私は、「サプリメントを購入するお金があるのなら、そのお金で美味しい食事に行った方が良い選択枝だと思います」という殺し文句(?)を常用しています。心に響くでしょうか(笑)?




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インフルエンザにマスクは効果無し?

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まだ、インフルエンザが流行していますね。
病院でも外来にはインフルエンザ患者さんで溢れています。


整形外科ではインフルエンザを直接診る機会はありませんが内科の隣で診察している場合も多く、ウイルスが充満していることは間違い無いと思います。


インフルエンザの予防法として代表的なものにマスクがあります。この季節には日本中マスクだらけですが、実際にどの程度の予防効果があるのでしょうか?


ドラッグストアで販売されているマスクは、自分が罹患した場合に周囲に飛沫感染させるリスクは減らすことができます。しかし生地が粗いため他人からの感染を予防することはできません。


では全く予防効果が無いのか?というと、そうでもないようです。マスクをすることで気道が保湿されるので、湿気に弱いインフルエンザウイルスに対する予防効果が見込めるそうです。


この季節、私は外来でマスクをしているのか?というと、実は装着していません。マスクをすると息苦しくなるので、個人的には嫌いなのです。


基本的には、①手洗い、 ②うがい、③充分な睡眠、で乗り切ろうと思っています。予防目的でマスクをするよりも、上記3つを習慣的に行う方が予防効果が高いのではないでしょうか。



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