整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

単純X線像

単純X線像の理想の撮影方向は?

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外来診療で単純X線像の依頼をする場合のパターンは、ある程度決まっていると思います。各医療機関毎のルーチン撮影も存在しますが、その是非について考えてみました。


まず、MRIやCTなどと比べて
単純X線像が有利なのは、動態撮影ができる点です。つまり前屈、中間、後屈位の側面像で撮影した像を比較読影できることが最大のメリットです。


側面像の中間位では問題なくても、前後屈で椎体にすべりが存在することがあります。このすべりが生じるような椎体間不安定性は、脊柱管狭窄を合併しやすいと言われています。


MRIで動態撮影を行うことも可能ですが、収益性は同じなのにコストや時間がかかるため、全ての患者さんに行うことは現実的ではありません。


また、頚椎の単純X線像の場合は、前後屈の動態撮影に加えて、両斜位の撮影が神経根の出入り口である椎間孔の評価に有効です。


一方、腰椎の単純X線像の場合は、分離症は側面像でも分かるため、斜位像を撮影する意味はあまりありません。このため、腰椎は動態4方向で十分と言えるでしょう。


ただ、腰椎に関しては腰痛が骨盤由来のケースもときどきあるので、骨盤正面像は必須だと考えています。


ここまでをまとめると、頚椎は4もしくは6方向、腰椎は4方向+骨盤正面が現在の診療報酬体系にもマッチした理想的な撮影方法ではないでしょうか。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

肩関節腔内注射って難しいですね

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今日の午前は、アルバイト先での外来でした。
天気が良いのでたくさんの患者さんが受診されました。


今日も肩関節周囲炎の方が数名居ましたが、肩峰下滑液包にヒアルロン酸製剤を注射する方がほとんどでした。しかし、肩峰下滑液包では効果が無い方には肩関節に注射します。


しかし、肩関節そのものに注射する場合には、膝関節と異なり関節腔が狭いので少々難しい印象です。そこで、私は肩関節前方から刺入する場合には烏口突起と肩鎖関節を指標にします。


まず、烏口突起と肩鎖関節の位置を指先で確認します。その後に単純X線正面像で烏口突起と肩鎖関節の位置を確認しながら関節内に針先を進めるのです。


単純X線像で確認しながら注射することで、関節腔内注射の精度が上がりました。しかし肩関節前方からの注射は痛がるので、最近では肩関節後方からアプローチすることが多くなりました。


刺入点は肩峰下滑液包注射と同じポイントです。この場合も慣れないうちは単純X線正面像で肩峰と肩関節の位置関係を確認しながら刺入すると、関節腔内注射の精度が上がると思います。



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                                 肩関節のMRI-読影ポイントのすべて



大腿骨転子部骨折後偽関節の診断

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先週は大腿骨転子部骨折後偽関節に対する手術を施行しました。
このような症例はときどき見かけますが、私自身が主治医として経験するのは初めてです。


2014年7月ごろに粉砕型の大腿骨転子部骨折に対してショートネイルを用いて骨折観血的手術を施行しました。手術は特に問題なく終了しています。翌日から全荷重を許可しました。


術後も骨折部の転位が無かったので、術後2ヶ月程度で退院していただき外来フォローしていました。2014年11月の段階では疼痛もなく、単純X線像で著変はありませんでした。



Xp 1411




2014年12月に最近患側股関節を痛がるとのことで再診されました。単純X線像ではラグスクリューが大腿骨頭下にカットアウトしています。


Xp 1412




2014年11月と比較して、頚部の短縮を認めず明らかな偽関節と判断できなかったため、reverse Z effectと考えて、短いラグスクリューに入れ替えて固定型のエンドキャップに交換しました。


しばらく経過観察していたのですが、ラグスクリューが前方にカットアウトしたため、大腿骨転子部骨折後偽関節と判断して抜釘術+人工骨頭置換術を施行しました。


術前にCTを施行したのですが、単純X線像では分からなかった偽関節部(カルカーにみえる皮質の連続性が途絶えた部位)を確認することができました。


CT




結果的にはラグスクリューがカットアウトした段階でCTを施行していれば、ラグスクリューの入れ替えを省略して最初から人工骨頭置換術を決断できたと思います。


今回の症例から、大腿骨転子部骨折の術後は単純X線像だけでは偽関節の診断ができないことがあり、疑わしい症例ではCTを撮影して偽関節か否かを判断する必要があることを学びました。




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豊富な図や画像が提示されているため、ほとんどの骨折や脱臼に対応することが可能です




                         

             
救急・当直で必ず役立つ!骨折の画像診断


必ずしも110%の拡大率とは限らない!

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今週は年末年始の外傷の手術でてんてこ舞いです。
複数の大腿骨頚部骨折の患者さんに対して人工骨頭置換術を施行しました。


普段なら入院時に、正確な110%の拡大率の単純X線像を撮影してもらいます。しかし今回は年末年始だったため、何名かは入院時の110%の拡大率の単純X線像が漏れていました。


さすがに、外科の当直の先生にそこまで要求するのはコクです。しかし、どんどん業務を進めて行く必要があるので、110%の拡大率の単純X線像を撮影する前にテンプレーティングしました。


年明けの業務開始後に110%の拡大率の単純X線像も撮影したのですが、インプラントを発注済みのため、私の中では110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティング済みになっていました。


そして手術に臨んだのですが、どうも計測とラスプのサイズが合いません。う~ん と思っていると、ハタと110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティングしていないことに気付きました。


スタッフに110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティングしてもらうと、現在のラスプのサイズでした。普通に撮影した画像と110%の拡大率の画像では、かなりサイズが異なるようです。


これは、特に痩せている患者さんで顕著なのかもしれません。いくら忙しいとは言え、今後は気をつけなければならないなと思いました。



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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


                 
         
                       股関節学



肩関節腔内注射のコツ

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今日の午前は、アルバイト先での外来でした。
肩関節周囲炎では肩峰下滑液包にヒアルロン酸製剤を注射するケースが多いです。


しかし、肩関節そのものに注射する場合には、前方から刺入すると患者さんが痛がるケースが多い印象です。私は肩関節前方から刺入する場合には烏口突起と肩鎖関節を指標にします。


単純X線正面像で烏口突起と肩鎖関節の位置を確認しながら関節内に針先を進めるのです。単純X線正面像で確認しながら注射をすることで、関節腔内注射の精度が上がりました。


しかし肩関節前方からの注射は痛がるので、最近では肩関節後方からアプローチすることが多くなりました。刺入点は肩峰下滑液包注射と同じポイントです。


この場合も慣れないうちは、単純X線正面像で肩峰と肩関節の位置関係を確認しながら刺入することで、関節腔内注射の精度が上がると思います。


たかが肩関節腔内注射、されど肩関節腔内注射だと考えています・・・。



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                                 肩関節のMRI-読影ポイントのすべて



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