整形外科医のブログ : 単純X線像

昨日は出張先での外来でした。
相変わらず連休明けの火曜日は激混みしており、新患患者さんだけで４０名近く診察しました。

さて、多忙な外来も終盤に近づいた頃、常勤の年配のドクターがひょっこりやって来ました。先週入院させた化膿性脊椎炎の患者さんの経過報告に来られたのです。

この患者さんは、７月から腰痛が出現した３０歳台の健康な方です。腰痛が続くため他のドクターがMRIをオーダーされたのですが、技師さんが化膿性脊椎炎に気付いて私がキャッチされたのです。

血液生化学データではWBCは正常範囲内でCRP/ESRは軽度上昇していました。MRIではL1-3の椎体がFat Suppressionで高輝度になっていましたが、腸腰筋の腫大や輝度変化を認めませんでした。また、椎間板の輝度変化もさほどではありませんでした。

通常、化膿性椎間板炎から化膿性脊椎炎に至るのでなんとなく違和感を感じる画像所見でしたが、臨床的には化膿性脊椎炎で間違いなかったので常勤医に引き継ぎました。血液培養でグラム陽性菌が検出されたそうです。

去り際に、「そういえば７月の初診の段階で単純X線の正面像で腸腰筋陰影が腫大していたから、化膿性脊椎炎の自然治癒の過程だったのだろうな」とおっしゃられました。

「！」と思ってその方の画像を確認すると、確かに７月の初診の単純X線正面像で右側の腸腰筋陰影が腫大して腰椎横突起のラインを越えていました・・・。

最近はすぐにMRIを撮像できるという慢心があるので、昔のドクターのように腰椎の単純X線像を読み込むことが少なくなっているのかもしれません。初心に戻って、単純X線正面像の腸腰筋陰影にも注意が必要だなと思いました。

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今日の午前は外来でした。
7週間前に橈骨遠位端若木骨折を受傷した11歳の小学生を治療しています。

本日までギプスシーネ固定していました。単純X線像正面像では角状変形は無いのですが、側面像では約20度の角状変形を生じていました。

一般的に小児の場合は、正面・側面とも20度の転位まではremodlingが期待できると言われています。しかし、それ以上の転位を併発した場合には、再度の整復が必要となります。

微妙な角度なのですがワンプレーンのみなので、このままremodlingを期待して経過観察することにしました。後追いで単純X線像を確認すると受傷後1週の時点で転倒しており、その際に少し転位が増悪したようです。

手関節や前腕の側面像では橈骨と尺骨が重なるため、20度程度の角状変形は目立たないケースがあることに気付きました。橈骨骨幹部を見ていたつもりが尺骨骨幹部だったのです・・・。

意外な（？）落とし穴だと感じたので、心のメモ帳にしっかりと記憶を焼け付けました。

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橈骨遠位端骨折の側面像読影時のピットフォール（？）