整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

同サイズリーミング

THA: 良好な骨質には落とし穴アリ

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昨日の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
特に問題のある症例ではないため、手術はスムーズに終了しました。


この方も内閉鎖筋温存の後外側アプローチで手術を施行しています。今回は比較的若年者で骨質が良好なため、カップの設置の際にやや苦労しました。


若年者の特発性大腿骨頭壊死症(ION)では骨質が良好なため、ほぼが全例に近いほど同サイズまでリーミングを行う必要があります。


ワンサイズアンダーのリーミングではカップをインパクションしても寛骨臼縁が固過ぎて臼底に着底しないのです。これはリーミングが偏心することで固定できないパターンとは異なります。


慣れるとカップが固定されない原因が分かるのですが、慣れていないもしくは寛骨臼の骨質が良好過ぎてカップが入らないことがあることを知らないケースではパニックになります。


リーミングが偏心することで固定できないパターンでは上方に向かってリーミングを追加しますが、寛骨臼の骨質が良好過ぎる場合には同サイズリーミングしか解決方法がありません。


ポイントは、寛骨臼の骨質が良好な場合にはカップをインパクションできない可能性があることをあらかじめ知っておくことだと思います。



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IONのTHAって難しい~!

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昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
40歳台の特発性大腿骨頭壊死症(ION)で、両側ともtotal necrosisに近いType C-2でした。


壊死範囲が広すぎて大腿骨頭前方回転骨切術(ARO)の適応はありません。痛みの強い左股関節は stage 3b だったので、若年者ではありますが左THAを施行しました。


AP




特発性大腿骨頭壊死症に対するTHAは、通常の変形性股関節症(OA)のTHAよりもかなり難しいと感じています。今日の方も変形は少ないにも関わらず、脱臼させることが一苦労でした。


おそらく円靭帯が温存されていたため大腿骨頭を脱臼できなかったのだと思いますが、頚部のラフカット → 本番の頚部骨切 というダブルカットをせざるを得ませんでした。


更に寛骨臼の骨質が良過ぎて、1mmアンダーリーミングではカップが全く寛骨臼内にインパクションできませんでした。やむを得ず同サイズリーミングを追加しています。


更に、若年者の特発性大腿骨頭壊死症では可動域が良いため、ちょっとでもインプラントの設置角度が悪いと易脱臼性を併発しやすいというピットフォールがあります。


このようなことから私の中では、OAよりもIONの方が注意が必要で難しいという認識を抱いています。単純X線像だけで判断すると、IONの場合には痛い目に会うかもしれません。



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THA: 固定不良カップのリカバリー法

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昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
臼蓋形成不全の程度が強いため、寛骨臼前後の充分な被覆を得るのに少し苦労しました。


セメントレスTHAの術中のヤマ場のひとつにカップ設置があると思います。インパクションに際してカップの固定性が充分に獲得できないことがときどきあります。


原因としては下記のごとくの要因が考えられます。
 ① 寛骨臼の骨質が固いため、1mmアンダーではカップが寛骨臼に噛み込まない
 ② リーミングが偏心してしまった
 ③ 臼蓋形成不全が高度なため寛骨臼前後壁の被覆が不十分


①は若年者で比較的解剖学的に正常な股関節に発生しやすいです。具体的には特発性大腿骨頭壊死症(ION)の方です。この場合にはカップの辺縁部のみ同サイズリーミングを行います。


②は展開がタイトで大腿骨の排除が充分でない時に発生しやすいです。この場合、寛骨臼にサイズアップできる余裕があればワンサイズ上までリーミングを追加します。


③は技術的に難しいです・・・。あまり経験ありませんが、どうしても充分な寛骨臼前後壁の被覆を得られずカップの固定性が不良の場合には、内板を少しだけ(100円玉ぐらい)打ち抜くことも選択枝のひとつです。ただし、これは最後の手段であり、内板を打ち抜きすぎると収拾がつかなくなります。


最終的にリカバリーショットを打っても充分な固定性が得られないときにはどうすればよいのでしょうか?私の場合、カップの外方傾斜角40度・前方開角20度をしっかり保持してから、その角度を保ってスクリュー3本で固定します。


3本中2本以上のスクリューが対側の内板を貫いてしっかり効けば、翌日から全荷重歩行を許可します。1本以下しか効かなければ・・・、経験無いので分からないですが免荷でしょうか???



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進行期変形性股関節症に対するTHA

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今日の午前は人工股関節全置換術(THA)でした。
進行期から末期に入った程度のOAだったので、単純X線像的には問題無さそうな症例でした。


しかし、変形が少ない症例では意外と苦戦することがあります。今日の方は骨質が良好だったので寛骨臼が固かったです。ワンサイズアンダーまでリーミングしてからカップのインプランテーションを行いましたが、良好な初期固定を得ることができませんでした。


仕方なく、同サイズまでリーミングしてカップのインプランテーションを行いました。このあたりは特発性大腿骨頭壊死症(ION)の方と同じような感覚です。術後の単純X線像でもION症例と同様に、寛骨臼荷重部外側とカップの間に少しだけ間隙がありました。


このように正常に近い形態の寛骨臼では、変形性股関節症といえどもIONの方と同様に、寛骨臼の中枢側を少し多めにリーミングするべきだなと思いました。





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若年者の特発性大腿骨頭壊死症(ION)に対するTHA

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今日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
若年者の特発性大腿骨頭壊死症(ION)の症例でした。
以前にも記事を書きましたが、IONのTHAは通常のOAと少し異なったコツがあります。


ひとつめは、骨質が良好なため1mm のアンダーサイズリーミングでは、カップが打ち込めないことがあります。まず通常どおりに1mm のアンダーサイズリーミングでインプランテーションしてみて固定性が悪ければ、同サイズでリーミングします。特に寛骨臼縁が固すぎてカップを打ち込めない場合が多いので同サイズリーミングの際には寛骨臼の入り口部を主にリーミングする感覚です。


ふたつめは、IONのTHAではカップ上方と寛骨臼の間に間隙ができることがあります。
正常な寛骨臼は、前後の曲率半径よりも正面像での曲率半径の方が大きいためにおこります。
この場合には間隙に骨移植すればよいでしょう。

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