整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

問題点

通院リハビリテーションの問題点

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私の勤めている病院では回復期リハビリテーションがあるので、近隣の医療機関からリハビリテーションが必要な患者さんの紹介が多いです。


このこと自体は結構なことなのですが、病院の収益性を考えるとあくまで入院患者さんの紹介に限ります。入院と外来では同じリハビリテーションを行ってもずいぶん点数が異なるからです。


しかし、整形外科医にとってリハビリテーションの点数の違いにはあまり注意が向かいません。私達にとっては患者さんが良くなればOKであり、病院の収益性は二の次だからです。


しかし、この御時勢ではそうばかりも言っていられません。理学療法士(PT)の数には限りがあるので、収益性を考えると可能なかぎり単価の高い入院患者さんに注力する必要があります。


そして、通院リハビリテーションの問題点は点数の単価の低さだけではありません。結構な頻度で通院リハビリテーション予約のドタキャンがあるのです。


当然、PTは予約時間に体を空けているので、一度でもドタキャンされると病院は丸損になってしまいます。これは大きな機会損失になるため、収益的にはいかにも痛い話です。



このような理由から、病院では通院リハビリテーションを敬遠する傾向にあります。医療経済的に考えると、通院リハビリテーションの点数をもっと上げるべきかもしれません。


そうは言っても国が定めるリハビリテーションの点数は合理的でもあります。運動器では150日の制限がありますが、確かに150日以上経過していると治療効果を得ることが難しくなります。


リハビリテーション難民の方からすれば何ともやるせない制度ですが、限りある医療資源を有効に使うためには非情ですが線引きは必要です。


いずれにせよ、私達は決められたルールに従って粛々と治療をすすめるしかありません。先が見えないことが多い患者さんが多いリハビリテーション医療は、なかなか難しい分野ですね。


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酷い!高齢者の薬物療法ガイドライン

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先週の新聞で、日本老年医学会が高齢者に出やすい副作用を予防するために「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン(指針)」を10年ぶりに見直すという記事がありました。


日本老年医学会のホームページで中止を考えるべき医薬品約50種類を挙げ、やむを得ず使う場合の方法も盛り込んだ「」高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015(案)」を提示しています。


現在はパブリックコメントを募集している段階ですが、おそらくこの内容がガイドラインとなって、国内の高齢者治療のスタンダードになることが予想されます。


中止勧告の薬剤は、75歳以上の方が1ヵ月以上使用することを想定して選ばれています。リストを見て驚いたのですが、ほとんどの種類の薬剤が網羅されていました・・・。


リストに載っていない薬剤を探し出す方が困難だと思います。一応、使用を強く勧める「スタート」という一覧表を新設していますが、「推奨薬剤無し」の疾患が多過ぎて全く話になりません。


これでは75歳以上の方の薬物治療は放棄しろ! と言っていることと同義だと思います。このままでは高齢者の治療が不可能になるので、パブリックコメントしておいた方が良いのでしょうか?


整形外科医に日常的に使用する薬剤で中止勧告されているのは下記のごとくです。高齢者に投与する薬剤のほぼ全てが網羅されていることが分かります。


抗精神病薬(全般): 認知症の高齢者
睡眠薬(セルシン・ホリゾン・ハルシオン・デパス等): 全ての高齢者
抗血小板薬(バイアスピリン、プレタール等): 複数の抗血小板薬の併用している高齢者
ループ利尿薬(ラシックス等): 全ての高齢者
α遮断薬(カルデナリン等): 全ての高齢者
インスリン: 糖尿病の高齢者
NSAIDs(全般): 全ての高齢者
漢方(甘草含有製剤): 腎機能の低下した高齢者、ループ利尿薬を服用中の高齢者




一方、推奨薬剤は下記のごとくです。「推奨薬剤無し」の疾患が多過ぎて、ほとんど疾患で薬物治療が不可能であることが分かります(笑)。


精神疾患(認知症を含む): 推奨薬剤無し
不眠症: 推奨薬剤無し
COPD: インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン
不整脈: 推奨薬剤無し
高血圧症: ACE阻害薬
腎不全(CKD): 推奨薬剤無し
便秘症: 推奨薬剤無し
糖尿病: 推奨薬剤無し
骨粗鬆症: 推奨薬剤無し
関節リウマチ: MTX




関節リウマチではMTXが「推奨薬剤」に挙げられていましたが、現実問題として80歳以上の方にMTXを投与することは相当勇気が要ります。私ならSASPで逃げたいところですが・・・。


今回の高齢者の安全な薬物療法ガイドラインは、「注意喚起のまとめ」としての意義は大いにあると思います。しかし、ガイドラインの問題点は裁判の際に、原告の有力な資料となることです。


臨床医の多くは、今回のガイドラインで挙げられている副作用発生の危険性のことを考慮しながら、慎重に高齢者の治療にあたっていると思います。


今回のガイドラインは、他科領域までも含めた「注意喚起のまとめ」としては素晴らしい内容ですが、注意喚起に偏り過ぎて裁判での判断材料となる可能性を軽んじていると思います。


ガイドラインに準拠していない治療で問題が発生した場合、相手に付入る隙を与えてしまいます。その意味で「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」には大きな問題があると考えるのです。



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姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。


                       


       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



そろそろ、アーリーリタイアかな・・・

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私が現在勤務している病院は、職場の環境は非常に良く、スタッフにも恵まれています。しかし、約6年間お世話になっているので、そろそろ医局人事で異動になる可能性が高くなってきました。


現在勤務している病院は、①通勤距離 ②待遇 ③やりがい の全ての項目で最高点を保っていますが、新しい職場に異動すると①②の魅力が大幅に低下する可能性があります。


私は「仕事はツールに過ぎず、人生そのものではない」と考えています。もちろん、職業に貴賤は無いとは言いつつも、医師は誇りを持てる職業だと思います。


しかし、意にそぐわない環境で働くことは、自分の人生を毀損することにもなります。したがって異動になった場合には、「医局人事から外れる」という選択枝を採る可能性が高いです。


一般的に「 医局人事から外れる = 自分で他の病院に転職する 」もしくは「 医局人事から外れる = 開業 」ですが、私の場合「 医局人事から外れる = リタイア 」という等式が成り立ちます。


今まではやりがいを感じながら日々を過ごしていたので、経済的にはいつでもリタイアできる状態ではあったものの、真剣にリタイアについて考えたことが無かったです。


しかし、異動を本気で意識するようになって、リタイアについて真剣に考えるきっかけを得ました。40歳台前半でリタイアすることは、一般的には”アーリーリタイア”と言ってよいと思います。


勤務医・開業医に関わらず医師がアーリーリタイアするケースはほとんど無いと思います。私の周囲にもそのような方は皆無なので、参考事例が全くありません。


そこで、自分なりに医師がアーリーリタイアする上での問題点を考察してみました。
ざっと思いついた問題点は、下記のごとくです。

・ 経済的な問題
・ 自分は医師であるというアイデンティティの喪失
・ 医師としての能力の喪失


一方、現在の私が自分の立場で感じている問題点は下記のごとくです。

・ 社会・経済的な危機に起因するチャンスの窓が開いたときの投資能力の減弱
・ 自分は医師であるというアイデンティティの喪失
・ 医師としての能力の喪失


そもそも私が資産形成を志したときに、開業せずに勤務医のままだった理由のひとつは、アーリーリタイアの可能性を残したかったからです。開業したらリタイアし難いですからね。


「社会・経済的な危機に起因するチャンスの窓が開いたときの投資能力の減弱」とは、勤務医時代と同程度の資金調達能力(銀行融資を受ける能力)を維持できるかという点です。


資産背景やどれだけのCFを生み出す仕組みを構築してリタイアするかによりますが、銀行の定性評価で「勤務医」や「開業医」は最高ランクなので、マイナス方向の影響は必定です。


「自分は医師であるというアイデンティティの喪失」や「医師としての能力の喪失」は、週1回程度でも非常勤業務を行うことで、ある程度カバーすることが可能かもしれません。


” アーリーリタイア ” 
なかなか魅力的な響きです。。。




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流動性を株式で所有する問題点

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現在、管理人は土地の購入を検討しています。この土地は、昨年末に所有物件のひとつを売却した際にお声掛けした不動産業者様からの紹介物件です。


とある金曜日の夕方にそろそろ帰宅しようとしていた際、この不動産業者様から電話がありました。少し前から「○○市(私の住む街)で新規物件が出そうです」という連絡がありました。


特に期待することもなく「決まったらご連絡お願いしますね~」と聞き流していました。しかし、その日に電話口で新規物件の立地と価格を聞いて驚愕しました。


某旧帝国大学医学部附属病院から約20mしか離れていない、極めて希少な立地だったのです!しかも幹線通り沿いで、相場250万/坪に対して希望価格がたったの160万円/坪・・・。


クリニック開業は立地が全てなので、この大学出身のドクターにとっては垂涎の立地と言えます。私に開業の意志は無いですが、これは何としてもモノにする必要があると思いました。


一旦電話を切って気持ちを落ち着けてから10分後に満額買付を入れました。しかしここからが大変です。現状では具体的な建築計画が無いため、基本的に融資を受けることが難しいのです。


これは、銀行に土地を資産価値上昇を目的で購入すると見做されるためです。このあたりの感覚は自己使用目的の住宅ローンとは全然違います。


しかし、希少な立地なので購入できるチャンスがあるのならば是非モノにしたいと考えました。そこで融資申し込みをするものの、最悪のケースの現金購入をシュミレーションしてみました。


私は流動性資産を現金ではなく上場株式で所有しています。高配当のJ-REITを2008年~2009年にかけて取得しているため、毎年の分配金でかなり潤沢なCFを得ています。


この形態で流動資産を所有することに関して何ら疑問を抱きませんでした。しかしイザ現金化する必要性に迫られたときにひとつの大きな問題点が存在することに気付きました。


私の場合、有価証券の含み益率が約150%です。例えば1000万円で購入した株式が2500万円に値上がりしたとすると、税率が20%なので、譲渡益課税額は300万円となります。


つまり、税金を加味すると時価総額の90%弱しか実際の現金として利用できないのです。これは簿外の負債を抱えていることと同義です。


相続に際して、相続税部分を簿外の負債として計上することを失念していることが問題になりますが、これと同様のことが含み益を抱えた金融資産にも当てはまるのです。


検討の結果、当たり前ですが今回の土地購入にあたっては銀行融資を利用した方が有利だという判断に至りました。難しい交渉になりそうですがベストを尽くしたいと考えています。




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自由気ままな整形外科医

・医学博士
・日本整形外科学会専門医
・日本リウマチ学会専門医
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・超長期金融資産投資家
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・宅地建物取引主任士

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