整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

回復期リハビリテーション

他院手術施行症例のトラブル対処法

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私は回復期病棟の運動器疾患の患者さんも担当しています。
もともとリハビリテーション科の医師が居たのですが、待遇の良い病院へ転職していきました。


やむを得ず、リハビリテーション臨床認定医の資格を持つ私が暫定的に対応することになりました。回復期を担当するのは初めて(といっても既に2年近く経ちますが・・・)です。


当然ですが運動器疾患の患者さんに関しては、リハビリテーション専門医よりも整形外科専門医の臨床能力の方が高いです。しかし臨床能力が高いと過信するのは諸刃の剣だと思います。


回復期リハビリテーションを担当していると、ある一定の割合でトラブル症例に遭遇します。今日も他院で手術された大腿骨頚部骨折患者さんが偽関節であることが判明しました。


臨床的には人工骨頭置換術を施行するしか方法は無いのですが、問題はどこで誰が手術を行うかです。リハビリテーション専門医なら間違いなく急性期病院に送り返すでしょう。


彼らには手術を施行する能力が無いので当然の選択です。しかし、整形外科専門医の場合は悩むところです。もちろん整形外科専門医なら自分の力で最後まで対応することが可能です。


しかし他院で施行されたトラブル症例を簡単に引き受けてしまうと、大きな火種を抱え込んでしまうことになります。せっかく旧知の間柄になった患者さんなので、最後まで診療したいです。


最初の頃は、そういう思いに素直に従って自分でリカバリー手術を施行していました。しかし、リカバリー手術は通常手術よりも条件が悪いので、思ったような結果を得られないことがあります。


そういう経験を何回かすると、やはり役割分担をしっかりする方がお互いのためかなと思うようになりました。したがって最近ではトラブルが発生すれば、全例紹介元に送り返しています。


何が正解かは分かりませんが、私は役割分担をしっかり守る方向に舵を切っているのです。少し消極的過ぎるでしょうか?



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後医の裁量権は大切に!

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私が勤務する病院には、回復期リハビリテーション部門もあります。昨年、リハビリテーション医が退職したため、現在では運動器リハビリテーションの患者さんも整形外科で担当しています。


本日も急性期病院から多発外傷の患者さんが転院してきました。主な外傷は脛腓骨開放骨折、恥骨骨折、脳挫傷です。脛腓骨骨折は受傷当日に髄内釘による手術が施行されていました。


受傷(手術)から既に7週間が経過しているのですが、単純X線像でいまだに仮骨形成を認めません。骨折型は脛腓骨遠位1/3の短斜骨折です。最も偽関節を併発しやすい部位です。


診療情報提供書には脳挫傷による認知障害があり、部分荷重できないので完全免荷を続けているという記載がありました。更に仮骨形成を認めるまでの免荷の継続を指示しています。


回復期リハビリテーション医(後医)の立場からはなかなかやりにくい状況です。もし私が急性期病院の主治医なら、横裸子折損もおかまいなしに術後3~4週から荷重を開始します。


受傷時を最も良く知っているのは急性期病院の主治医なので、私の採る方法が最良の選択枝とは断言できないです。しかし、最も困るのが後医の裁量権がほとんど奪われている点です。


診療情報提供書にはっきりと免荷継続の指示が記載されると、もし問題が発生したときに苦しい立場に追い込まれるので、後医は実質的に何も治療ができない状況に追いやられます。


先日の私の親友の講演でもありましたが、治療を目的として患者さんを紹介する場合には、紹介先医師の裁量権を尊重する診療情報提供書の作成を心掛けるべきだなと改めて思いました。



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回復期リハビリテーションのおさらい

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私は整形外科医なのですが、回復期リハビリテーションもメインの扱いで受け持っています。他科のことなので制度面で疎いため、回復期リハビリテーションのおさらいをしました。


ご存知の通り、回復期リハビリテーションは脳血管疾患リハビリテーションと運動器リハビリテーションに分かれます。脳血管疾患リハビリテーション・運動器リハビリテーションともに、発症・手術・急性増悪から60日以内に入院する必要があります。


ただし、運動器リハビリテーションの人工関節全置換術施行の方に関しては、手術日から30日以内に入院する必要があります。通常、THAやTKAで1ヵ月以上の入院が必要になる症例はあまりないので、このあたりの縛りは問題無いと思います。


入院可能な期間は、脳血管疾患リハビリテーションでは150日、運動器リハビリテーションでは90日となります。脳血管疾患リハビリテーションで高次脳機能障害の方は+30日の合計180日まで入院可能となります。


話はそれますが、通常の外来リハビリテーションの施行可能な期間は、発症・手術・急性増悪から脳血管疾患リハビリテーションでは180日、運動器リハビリテーションでは150日となります。


次に入院料の目安ですが、1割負担の場合は44400円/月で、3割負担の場合は20~30万円/月程度です。3割負担の方は高額療養費制度が適応されるので、所得に応じて高額療養費制度の上限額(上位所得者で約15万円・一般で約8万円)の支払に留まります。これに加えて食事代と部屋代やオムツ代が別途必要となります。



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