昨日は昼から急患を診ました。この方はまだ30歳台なのですが、400ccバイクを持ち上げてから腰痛が出現して体動も困難となって救急受診されました。
搬送時に腰椎の叩打痛を丹念に調べましたが、何度叩打しても痛みが無かったです。また圧痛もほとんどありませんでした。しかし単純X線像では、L5椎体上縁に圧潰を疑う所見を僅かに認めました。
若年なのですが疼痛の程度が高度だったのでMRIを施行しました。MRIではfat suppressionでL5椎体上縁の高輝度変化を認めました。やはり新鮮なL5圧迫骨折だったのです。
画像所見を確認した上で、もう一度L5の叩打痛を調べましたが、やはり「痛くない」とのことでした。通常、若年者は高齢者と比べて知覚がしっかりしているのですが・・・? 不思議ですね。
以前にも記事にしましたが、腰椎圧迫骨折では意外と叩打痛が無いケースがあります。確かに身体所見は重要ですが、それだけを妄信すると骨折を見落とすことがあることを再確認しました。
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圧痛
今日の午前は外来でした。2日前から足関節を背屈すると中足部外側に激痛が走るようになったという20歳台の女性が初診されました。
視診上は二分靭帯から前距腓靭帯にかけての軽度の腫脹を認めます。圧痛は足根洞および前距腓靭帯部分にありますが、足関節捻挫の既往は特に無いとのことです。
単純X線像では特記する所見はありませんでした。身体所見的には足根洞症候群に近いですが、足関節捻挫の既往が無いことと発症が急なので、いわゆる足根洞症候群ではないと思います。
まだ発症後2日なので、とりあえず消炎鎮痛剤を処方して様子をみることにしました。1週間しても症状が続くようなら足根洞にステロイド注射を試みようと思います。
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春先から夏にかけては、新人さんが入職する時期です。つまり、整形外科を志す専攻医と仕事をする機会が多くなる季節なのです。彼らには外傷患者さんの身体所見の取り方を、いつも下記のように説明しています。
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外傷の患者さんを診察するにあたっては、骨折の有無を診断することは非常に重要です。単純X線像で確定診断をつけるケースが多いと思いますが、身体所見も大いに参考になります。
身体所見において、骨折と関節捻挫・靱帯損傷との最も大きな違いは叩打痛の有無だと思います。もちろん損傷した関節部分を叩打すると関節捻挫・靱帯損傷でも痛みを訴えますが、関節周囲の骨を叩打してもそれほど痛みを訴えないことが多いです。
また、軸圧痛があれば骨折している可能性が高くなるので重要な所見だと思います。大腿骨頚部骨折に関しては軸圧痛に加えて股関節の他動時痛も重要な所見となります。
慣れてくると身体所見だけでも、80%以上は骨折の有無を判断できるようになる印象です。迅速かつミス無く外来業務をこなすためには身体所見を適切にとって、治療方針を考えながら検査依頼するのが望ましいと思います。
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今日は当直明けですが、比較的よく眠れました。
当直終了間際に、病棟の患者さんが転倒されて股関節を痛がるとのことで診察してきました。
単純X線像で明らかな大腿骨近位部骨折を認めませんでした。私が勤務している病院にはMRIが無いので、単純X線像と身体所見のみで骨折の有無を判断しなければなりません。
特に、骨粗鬆症の強い方では不顕性骨折があるので診断に悩むことがあります。身体所見では ①股関節の回旋時痛 ②大腿骨の軸圧痛 ③大転子部の圧痛 の3点で骨折の有無を判断しています。
最も信頼しているのは ①股関節の回旋時痛 で、股関節を内外旋しても痛みが無ければ骨折は無いのであろうと判断しています。更に②と③も痛みが無ければ完璧ですね。
結局、恥骨骨折だったというオチもたまにありますが、大腿骨近位部骨折さえ除外しておけば問題無いかなと思っています。
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