整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

圧迫骨折

ギャッチアップ腰椎側面像が有用!!

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先日、2019年JOAで少しお利口さんになったことをご報告しました。日整会から帰って以来、憑りつかれたように座位と臥位の腰椎側面像を撮りまくっています(笑)。


さて、脊椎圧迫骨折の症例では座位で撮影することはかなりの苦痛を伴います。これに対する解決法として、北の整形外科医先生から下記のようなコメントをいただきました。



ギャッチアップできるストレッチャーに乗せて、出来る限りギャッジアップさせて撮影してもらっています



なるほど、これは素晴らしい工夫です! 全国には凄い臨床家がたくさんいらっしゃることにいつも驚かされます。


さて、座位と臥位の腰椎側面像の比較はかなり感度が高く、MRIを撮像するまでもなくザクザクと新鮮脊椎圧迫骨折がみつかります。これは便利ですね!



臥位 - コピー



上記などは第12胸椎が楔状変形しており、陳旧性ではなく新鮮圧迫骨折ではないかと睨んでいました。ところが、座位(ギャッチアップ)の腰椎側面像を撮影すると・・・



座位 - コピー



第2腰椎圧迫骨折だったんですね。う~ん、奥が深い...。狙っていた椎体以外の骨折を見つけるとは思っていませんでした。



いずれにせよ、臥位と座位(ギャッチアップ)で撮影した単純X線の腰椎側面像比較は極めて有用であることを確信しました。







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伝家の宝刀! エキスパートオピニオン

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昨日の話題は、2019 JOAで拝聴した鳥取大学の荻野浩先生の『骨粗鬆症性椎体骨折の治療  診療マニュアル作成の試み』でした。


荻野先生は骨粗鬆症性椎体骨折では、体位を変えた単純X線の側面像が重要であることを強調されており、実臨床でも非常に有用であると感じています。


ところが、講演の本題である『骨粗鬆症性椎体骨折の治療 診療マニュアル』に関しては、少しいただけないところがあるように感じました。


その理由は、今回は診療マニュアルであって診療ガイドラインではないことが端的に示しています。まず、本診療マニュアルは基本的にはエビデンスベース(のはず)です。


たくさんの論文をベースに、CQに対して下記のような回答がなされていました。

  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では外固定の種類と治療成績に有意差は無い
  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では外固定の有無と治療成績に有意差は無い
  • 骨粗鬆症性椎体骨折の治療では受傷後の安静期間と治療成績に有意差は無い


いずれもドキッとするようなことばかりが並んでいます。それなら、今まで私たちがやってきた治療は一体何だったのでしょう???


少しブルーな気分で講演を拝聴していると、最後のまとめで「骨粗鬆症性椎体骨折の治療では12週程度の外固定が望ましい」と結ばれていました...。


う~ん、全く意味が分かりません。講演で聞き逃した点があったのか? それとも私の理解力が極端に低下している(=バカ)なのか???



ところが、質疑応答でフロアから、エビデンスと推奨部分が乖離しているとの指摘がありました。よかった~、疑問に思っていたのは私だけではなかった(笑)。


荻野先生曰く、エビデンスといっても十分な数が無いので鵜呑みにすることはできない。おまけに、エビデンス(?)ベースでは従来の整形外科診療の全否定につながりかねません。


これらの整合性を合わせるために「エキスパート・オピニオン」として無理矢理(?)従来の治療体系との整合性を設けたようです。


エキスパート・オピニオン...なかなか便利な言葉です。エビデンス否定になりますが、十分量のエビデンスの無い状況では現場を混乱させないための必要悪なのかもしれません。





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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








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新鮮圧迫骨折の診断は臥位・座位の比較で!

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2019年JOAでもお座りの刑を耐え忍んできましたが、その甲斐あって少しお利口さんになりました。下記にその成果(?)をお伝えします。


2019.5.11のランチョンセミナーで、鳥取大学の荻野浩先生の『骨粗鬆症性椎体骨折の治療  診療マニュアル作成の試み』を拝聴しました。


荻野先生は骨粗鬆症性椎体骨折では、体位を変えた単純X線の側面像が重要であることを強調されていました。MRIに頼りがちな私には新鮮な言葉でした。


そこで、本日救急で運ばれてきた腰痛患者さんの単純X線像で実践してみました。最初は臥位で撮影したのですがイマイチ骨折の存在に自信を持てません。



臥位 - コピー




しかし、座位での側面像を確認すると、明らかに第12胸椎椎体が圧壊しています! これは新鮮骨折に間違いありません。



座位 - コピー




患者さんが座位での撮影でかなり痛がっていたことは難点ですが、これを除くと座位での単純X線側面像は有用であることを確認しました。





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PTHの投入を忘れるな!

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先日、70歳台の女性が脊椎圧迫骨折を受傷されました。
特に誘因なく腰痛が出現したようで、L1、4の2椎体の圧迫骨折でした。


単純X線像では、T9・12の陳旧性圧迫骨折も既往にあるようです。圧迫骨折の治療としてロングフレームコルセットを作成することに異論は無いと思いますが、それだけで十分でしょうか?


今回のように比較的若年にも関わらず多椎体に脊椎圧迫骨折を認める場合には、圧迫骨折の治療だけで終了することは十分とは言えません。


圧迫骨折による楔状変形の椎体が増えると脊椎アライメントが増悪します。こうなるとますます力学的に圧迫骨折を併発しやすくなるので、この悪い循環をどこかで断ち切る必要があります。


この手段のひとつとして、現時点ではPTH製剤の導入が欠かせません。BP製剤とは異なり、PTH製剤は骨折の治療中からでも使用できます。


このため、フレームコルセットでの圧迫骨折の治療と並行して、骨粗鬆症の治療としてPTH製剤投与を開始するべきだと思います。


忙しい外来の合間にPTH製剤を導入するのは煩わしいです。しかし整形外科専門医を標榜するなら、目先の骨折治療だけではなく将来の骨折予防にも意識を向ける必要がありそうです。





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一般的で使用頻度の高い、鎮痛薬・睡眠剤・感冒薬・胃薬・止痢薬・去痰薬・便秘薬等の薬剤が、全13章にわたって系統立てて書かれています。それぞれの章の最初に、薬剤の分類図が記載されています。各系統間の薬剤の使い分けも平易な文章で書かれており実践的な書籍です。









姉妹本に『類似薬の使い分け』があります。こちらは全15章からなり、降圧剤、抗不整脈薬、狭心症治療薬、脂質異常症治療薬、糖尿病治療薬、消化性潰瘍治療薬、鎮咳薬、皮膚科疾患治療薬、抗菌薬などが1章ずつ割り当てられています。








60歳台のぎっくり腰?

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先日、外来をしていると60歳台女性が「ぎっくり腰」を主訴に初診されました。
60歳台でぎっくり腰??? 本当かな。。。


私の経験上、いわゆる「急性腰痛症」は若年者の疾患という認識です。今回の患者さんは、人を抱きかかえてから腰痛が出現したそうです。


教科書的には脊椎圧迫骨折を疑うべき状況です。しかし、身なりがしっかりして、いかにも若々しい外観の方だったので、どうも圧迫骨折とイメージが結び付きません。


単純X線像では明らかな骨折を認めませんでした。しかし、L4椎体前壁が僅かにくびれているようにも見えます。 L4に圧痛・叩打痛ともありません。疼痛はあるものの普通に歩行しています。 


う~ん、どうしよう。。。 かなり迷いましたが、過剰医療だったらスミマセンと説明した上で、思い切ってMRIを依頼してみました。


すると、やはりL4圧迫骨折だったのです。立ち上がれないほどの痛みではなく仕事もしていたようですが、れっきとしたL4圧迫骨折でした。さっそくフレームコルセットを採型しました。


今回の患者さんを経験して更に確信を深めましたが、60歳台以降で動作が制限されるほどの、若年者のような「ぎっくり腰」 という病態は稀なのではないでしょうか?



この年代以降では、いくらご本人が元気そうで軽微な外力であっても、「ぎっくり腰=急性腰痛症」ではなく、脊椎圧迫骨折を第一に考える必要があると思います。





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