整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

圧迫骨折

PTHの投入を忘れるな!


先日、70歳台の女性が脊椎圧迫骨折を受傷されました。
特に誘因なく腰痛が出現したようで、L1、4の2椎体の圧迫骨折でした。


単純X線像では、T9・12の陳旧性圧迫骨折も既往にあるようです。圧迫骨折の治療としてロングフレームコルセットを作成することに異論は無いと思いますが、それだけで十分でしょうか?


今回のように比較的若年にも関わらず多椎体に脊椎圧迫骨折を認める場合には、圧迫骨折の治療だけで終了することは十分とは言えません。


圧迫骨折による楔状変形の椎体が増えると脊椎アライメントが増悪します。こうなるとますます力学的に圧迫骨折を併発しやすくなるので、この悪い循環をどこかで断ち切る必要があります。


この手段のひとつとして、現時点ではPTH製剤の導入が欠かせません。BP製剤とは異なり、PTH製剤は骨折の治療中からでも使用できます。


このため、フレームコルセットでの圧迫骨折の治療と並行して、骨粗鬆症の治療としてPTH製剤投与を開始するべきだと思います。


忙しい外来の合間にPTH製剤を導入するのは煩わしいです。しかし整形外科専門医を標榜するなら、目先の骨折治療だけではなく将来の骨折予防にも意識を向ける必要がありそうです。





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60歳台のぎっくり腰?


先日、外来をしていると60歳台女性が「ぎっくり腰」を主訴に初診されました。
60歳台でぎっくり腰??? 本当かな。。。


私の経験上、いわゆる「急性腰痛症」は若年者の疾患という認識です。今回の患者さんは、人を抱きかかえてから腰痛が出現したそうです。


教科書的には脊椎圧迫骨折を疑うべき状況です。しかし、身なりがしっかりして、いかにも若々しい外観の方だったので、どうも圧迫骨折とイメージが結び付きません。


単純X線像では明らかな骨折を認めませんでした。しかし、L4椎体前壁が僅かにくびれているようにも見えます。 L4に圧痛・叩打痛ともありません。疼痛はあるものの普通に歩行しています。 


う~ん、どうしよう。。。 かなり迷いましたが、過剰医療だったらスミマセンと説明した上で、思い切ってMRIを依頼してみました。


すると、やはりL4圧迫骨折だったのです。立ち上がれないほどの痛みではなく仕事もしていたようですが、れっきとしたL4圧迫骨折でした。さっそくフレームコルセットを採型しました。


今回の患者さんを経験して更に確信を深めましたが、60歳台以降で動作が制限されるほどの、若年者のような「ぎっくり腰」 という病態は稀なのではないでしょうか?



この年代以降では、いくらご本人が元気そうで軽微な外力であっても、「ぎっくり腰=急性腰痛症」ではなく、脊椎圧迫骨折を第一に考える必要があると思います。





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同じ日に同じ骨折でも大きな違いが・・・


先日の外来で2名の入院がありました。
どちらもL3圧迫骨折なのですが、経緯が全く異なり興味深かったです。


1人目は70歳台前半の方で、1日前に転倒して受傷されました。この方は生活保護受給者で生活習慣が乱れに乱れています。糖尿病を筆頭にたくさんの生活習慣病に罹患しています。


単純X線ではそれほど椎体が圧潰しているわけではないので、前日の外来担当医はフレームコルセットを採型して自宅に帰したようです。


しかし、次の日の私の外来に、ご家族(息子さん)を伴って骨折があるのに入院させないのはどういうことなのか? と怒鳴り込んできました・・・。


私の目からみても前日の外来担当医の対応は間違っていないと思います。しかし、権利意識の非常に強い親子のようで、(どうせ無料だから)入院させろ!という意識が垣間見えました。


2人目は100歳の方で、転倒後数日経過しています。何とか家族ががんばって介護していましたが、痛みが強くて如何ともし難くなって受診されました。


さすがに入院を勧めましたが、ご家族がかなり迷われました。自分達で何とかしようという気持ちがありありと伝わります。しかし、ご家族だけでは対応が難しそうな印象でした。


患者さんのためにもご家族の背中を押す必要があると思い入院を強く勧めました。私は家族だけで耐え忍ぶことを是とはしませんが、この患者さんを少しうらやましく思いました。


同じ日に同じ骨折を診察しましたが、何とも両極端な方に遭遇しました。世の中にはいろいろな方が居ますが、私なら後者のような方になりたいと思いました。



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フレームコルセットは自分で曲げよう!


L1圧迫骨折で入院されている80歳台後半の方が居られるのですが、
受傷後1ヶ月で単純X線像を施行したところ、椎体に不安定性が存在することに気付きました。


受傷時の単純X線側面像でL1椎体が圧潰して楔状変形していたのに、
受傷後1ヶ月目の単純X線側面像では、椎体の圧潰が消失しているように見えたのです。


幸い正面像では椎体に偽関節化の所見を認めていませんでした。
まだ、骨癒合する可能性はありそうです。


そこで、腰椎前屈位となるようにフレームコルセットを調整しました。
フレームコルセットの調整は、力いっぱいフレーム部分の金属を自分の力で曲げます。


原始的な方法ですが、それなりに腰椎は前屈位になります。
ただし、かなり力が必要なので肉離れを起こさないように注意が必要です(笑)。


フレームコルセットの調整後に、コルセットを装着したまま単純X線側面像を撮影したところ、
L1椎体は、いい感じで受傷時レベルの楔状変形に戻っていました。


更に就寝時には基本的に仰臥位を禁止して、
腰椎前屈位の側臥位で寝ていただくように指示を出しました。


DPC病棟ではなかったので、PTH製剤も投与開始しました。
打てる手は全て打ったので、何とか椎体が骨癒合してくれることを祈りたいと思います。



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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。




                     


                  
Critical thinking脊椎外科



                        

意外と使えるCTの再構成画像


昨日の夕方は、アルバイト先で夜診をしていました。
このアルバイト先の医療期間は、病院なのですがMRIがありません。


そして、整形外科の常勤医師も居ないので、入院患者さんの対診も受けなければなりません。地域柄のためか高齢者が多く、昨日も圧迫骨折を疑う方の診察をしました。


単純X線像を確認すると多発性脊椎圧迫骨折がありました。しかし、ほとんどの椎体骨折は陳旧性に見えます。身体所見からは新鮮圧迫骨折がありそうなのですが・・・。


そこで、やむを得ずCTを施行しました。CTを撮影するときは必ず矢状断で再構成をしてもらいます。やはり骨折を判断する上で、矢状断は最も診断価値があると思います。


昨日の方は第4腰椎の新鮮椎体骨折でした。矢状断でみると椎体中央の終板直下がはっきりと陥没しています。しかし、単純X線像を見直しても椎体骨折を全く確認できませんでした。


MRIのある施設ではあっさりMRIを施行すると思いますが、意外とCTの矢状断でも新鮮骨折の有無をよく判断できます。むしろ費用対効果や診断の迅速度ではCTの方が上かもしれせん。


限られた医療資源の中でやむを得ずCTで診断していましたが、脊椎椎体骨折に関しては意外とCTは使えると感じています。ただし大腿骨近位部骨折に関してはイマイチな気はしますが・・・。



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