整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿切断

下肢壊疽の切断高位の選択

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高齢化に伴い、ASOや糖尿病の患者さんに併発する下肢壊疽が増加しています。
特に昔は、「喫煙」が今と違って社会的に受容されていたことも一因だと思います。


下肢壊疽を発症する方の多くは20本以上/日 × 数十年間という方であり、
このような方々はCOPDも併発しているので、条件が非常に厳しいことが多いです。


壊疽は足趾から発症するケースが多いですが、足趾の壊疽だからといって安易に足趾切断術を施行してしまうと、創が治癒しないためより中枢での再切断術を余儀なくされることがあります。


私の感覚では壊疽に対して手術を施行すると、創が治癒しないために連鎖的に中枢方向に向けて再切断術を施行せざるを得ない傾向にあると思うのです。


このため、私は切断術施行に対しては非常に慎重になります。壊疽部に感染を併発しておらずミイラ化しているようなケースでは、できるだけ手をつけない方針にしているのです。


そして、切断高位も非常に悩ましいと思います。あまりに壊疽部に近いと創が治癒しないのですが、中枢過ぎるとオーバーインディケーションの誹りを受ける可能性があります。


患者さんの状況によりますが、私は下記のようなアルゴリズムにしたがって切断高位を決定しています。膝窩動脈が閉塞しているか否かで判断しており、皮膚温は参考程度に留めています。


足趾壊疽

膝窩動脈を触知    → 足部切断
膝窩動脈を触知せず → 下腿切断


足部壊疽

膝窩動脈を触知    → 下腿切断
膝窩動脈を触知せず → 大腿切断


少し、オーバーインディケーションかも知れませんが、切断高位で迷ったらできるだけ中枢での切断を心掛けています。ASOベースの場合には義肢での歩行よりも創治癒が最優先ですから。



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大腿切断術

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今日の午後は大腿切断術(AK切断)でした。
私の工夫は下記です。


まず足部から下腿までガーゼごと大きなdrapeで完全に覆ってしまう。
その後普通の手術と同様にイソジンで消毒してストッキネットを被せる。


前方から四頭筋を切除して大腿骨を展開する。
正面から攻めていく。皮切の段階で裏まで切ると出血が多くなるためです。


AK切断術で最も注意するべきなのはもちろん大腿動静脈です。
まず、大腿骨をダブルカットして3cmほど中抜きします。
その骨間の窓から大腿動静脈を同定して
結紮
しています。



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