整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨転子部骨折

股関節外旋位牽引での一工夫

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先日、大腿骨転子部骨折に対して骨接合術を施行しました。今回の方は、骨折部を整復するのに股関節を外旋する必要がありました。比較的珍しいパターンです。


通常は股関節を内旋して手術を施行することが多いので、大腿骨近位部は比較的キレイに観察できます。しかし、股関節外旋位では、どうも勝手が違います。



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そこで、股関節の外旋位を打ち消すために、手術台を健側に傾けてみました。今回は軽度の股関節外旋でしたが、これだけ手術台を傾けても、床に対してようやく中間位です。


手術台の傾きだけで外旋位を打ち消すことは難しい印象です。ただ、手術台を傾けずに手術を施行すると、股関節が外旋しているので非常に分かりにくい透視画像でした。


下肢~股関節の外旋位を、手術台の傾きだけで完全に打ち消すことは難しいですが、可能な範囲で傾けることで、ある程度見やすい透視画像となります。


もし、股関節を外旋しないと整復できないような症例に遭遇したら、今回のように手術台を傾けることで対応するとよいかもしれませんね。




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大腿骨転子部骨折の術中牽引の工夫

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先日、大腿骨近位部骨折の手術がありました。
大腿骨転子部骨折等の近位部骨折では、一般的には牽引手術台を使用します。


その際に、ある程度の牽引力が必要ですが、あまりに強い力で牽引すると足部がブーツから抜けてしまう(!)ことがあります。これが発生すると、冷や汗モノです・・・



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そこで、登場するのが上記のような工夫です。術野にかからない下腿部分に枕を置いてやると、下肢の自重がキャンセルされるため、足部がブーツからスッポ抜けにくくなります。


これがあると、主治医の立場からは安心感が違います。どこの施設でも簡単に施行できることもメリットのひとつではないかと思います。


正直言ってつまらない工夫ですが、これだけでも患者さんの安全性を高めることができ、主治医の精神的な安心感にもつながるためお勧めだと思います。





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大腿骨転子部骨折手術のピットフォール

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大腿骨転子部骨折は非常にポピュラーな骨折です。
しかし、いまだに私はこの骨折の手術で気付きを得ることがあります。


先日は、80歳台後半の軽介助で車椅子移乗レベルの患者さんの手術がありました。自力歩行がほぼ不可能なため、大腿骨の廃用性骨粗鬆症が著明でした。


術前に計測すると、大腿骨髄腔径が18mm程度はありそうでした。そして、ショートネイルのテンプレートを単純X線像に合わせると、明らかに径10mmでは小さ過ぎる印象です。


ただ、この方は高齢者とは言え、非常に小柄でスリム(?)な方でした。この体格で12~13mmのネイルを挿入するのは、本当に大丈夫なのかという危惧を抱きました。


このような場合には直観に従う方が吉であることが多いです。ある程度、髄腔占拠率を稼げないことは犠牲にして10mmのショートネイルを挿入したところ、結構ぎりぎりな感触でした。


特に大腿骨前弯が過大な症例でもありません。これはおそらく拡大率の問題だと思います。痩せ型の患者さんでは皮下脂肪や筋肉などの軟部組織が乏しいです。


このため、通常の症例に比べて骨がイメージの管球に近くなります。通常よりも拡大されてしまうため、出来上がった画像の拡大率が110%を越えてしまっている可能性があります。


このような条件の悪い画像を鵜呑みにすると、術中に痛い目に合ってしまいます。確かにstove pipe様の大腿骨は散見されるため、髄腔の広い症例は多いです。


しかし、体格と比較してあまりに違和感のある画像では、普段しないような極端な選択はしない方が無難だと思います。ネイルを挿入できないのは悲劇ですから・・・




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高度円背の大腿骨転子部骨折

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先日、高度円背の高齢者の大腿骨転子部骨折に対する骨折観血的手術がありました。
術中に仰臥位で牽引すると、ほぼ坐位になってしまうほどの円背です。


このような症例では体位設定の際に、ひとつのピットフォールがあることに気付きました。高度の円背を有する症例では骨盤が後傾しています。


このような骨盤後傾は、脊椎を前屈することである程度緩和されます。しかし、高度の円背がある場合には、坐位になるほどの体位にしてもまだ骨盤後傾を打ち消せないことがあります。


骨盤後傾を残したまま下肢を牽引すると、下図のように大腿骨骨折部に腹側凸の変形をきたしてしまいます。このまま骨接合すると大腿骨近位部の変形治癒が残存します。


1



大腿骨近位の腹側凸変形を回避するためには下肢をやや上方に牽引する必要があります。この際の目安として、健側の股関節の伸展角度を参考にします。



2


多くの症例では、股関節を最大伸展位にしても手術台に対して10度以上屈曲しています。健側股関節の可動域に、患側も揃えてあげることを目標にすることが妥当だと思います。




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整形外科医は常在戦場?

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先日、外反膝のTKAを施行していた際に救急外来から電話がありました。
大腿骨転子部骨折の高齢者が搬入されてきたため、整形外科医への治療依頼でした。



ちょうど、インプランテーション直前だったので少し迷いましたが、最後の経口摂取が午前8時だったとのことで、当日手術を決断しました。


この方はかなり認知症が高度で、COPDもあったため待機手術は危険と判断したのです。そこで、救急担当医師に術前検査を口頭で依頼しました。


ちなみに高齢者の下肢骨折に対する当日手術で、私がチェックしているのは下記のごとくです。これについてはこちらでまとめています。

① 心機能 
② 高度弁膜狭窄症の有無 
③ 腎機能 
④ 重度肺炎の有無



TKAが終了してからバタバタと診察や手術説明を行い、午後15時に入室させることに成功しました。ひたすら動き回った1日でしたが、術後経過は良好で当日手術が奏功したようです。


やはり、高齢者の大腿骨近位部骨折では、可能な限り早期に手術を施行することが救命率向上に寄与していると思います。


当日手術は、整形外科医だけではなくコメディカルのスタッフにもかなりの負荷をかけてしまいますが、患者さんを通しての社会貢献だと思ってがんばり続けたいと思います。



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