整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨転子部骨折

大腿骨転子部骨折回旋転位の補正法

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先日、不安定型の大腿骨転子部骨折の手術がありました。不安定型骨折では骨膜の連続性が破綻しているため、牽引しても充分な整復位を獲得できないことが問題となります。


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今回の症例は粉砕しているものの、骨膜連続性が破綻しているか否かは牽引するまで分かりませんでした。骨膜破綻に気付いたのは牽引しても全く整復できなかったからです。


骨膜が破綻すると、近位骨片は外旋筋群に引っ張られて過度に外旋します。ある程度骨膜に連続性がある場合には、下肢を内旋位で牽引することで近位骨片は整復されます。


しかし、骨膜の連続性が完全に破綻すると、下肢を内旋位で牽引すると回旋転位が増大するだけです。このような場合には下肢を近位骨片に合わせて外旋位で牽引する必要があります。


下肢を外旋位で牽引すると骨折部の透視が非常に分かりづらくなります。このため、手術台を健側下に傾けて近位骨片の外旋位を補正する必要があります。



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上図では、健側である右側を傾けて、骨折部が内外旋中間位となるように調整しました。こうすることで綺麗な整復位を得つつ、ストレス無く手術を施行することができます。


牽引しても全く整復できないときには焦りますが、回旋転位に関しては今回のような方法で対応することが可能です。大腿骨転子部骨折のちょっとしたTIPSをご紹介しました。






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超高齢・大腿骨転子部骨折の当日手術

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先日、久しぶりに当日手術を行いました。今回の方は90歳台後半の方で、時間の経過とともに状況がどんどん悪化することが予測されました。


他院からの転院依頼だったのですが、前医が気を利かせて絶飲食にしてくれていたのが幸いでした。これはやるしかないだろう!


当日手術では、①患者さんの状態把握 ②各部署とのスムーズな連携 が必須です。この2点を達成できなければ施行することは困難です。


まず①患者さんの状態把握ですが、高齢者の大腿骨転子部骨折に対する当日手術で、私がチェックしているのは下記のごとくです。これについてはこちらでまとめています。

  1.  心機能
  2.  高度弁膜狭窄症の有無
  3.  腎機能
  4.  重度肺炎の有無 


②各部署とのスムーズな連携では、先日ご紹介した対応が吉です。面倒でも麻酔科医師や手術室スタッフ・病棟スタッフに、電話で直接きっちり根回ししておきます。


ひたすら動き回った1日でしたが、術後経過は良好で当日手術が奏功したようです。高齢者の大腿骨近位部骨折では、可能な限り早期に手術を施行することが救命率向上に寄与します。


当日手術は、整形外科医だけではなくコメディカルのスタッフにもかなりの負荷をかけてしまいますが、患者さんを通しての社会貢献だと思ってがんばり続けたいと思います。 





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股関節外旋位牽引での一工夫

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先日、大腿骨転子部骨折に対して骨接合術を施行しました。今回の方は、骨折部を整復するのに股関節を外旋する必要がありました。比較的珍しいパターンです。


通常は股関節を内旋して手術を施行することが多いので、大腿骨近位部は比較的キレイに観察できます。しかし、股関節外旋位では、どうも勝手が違います。



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そこで、股関節の外旋位を打ち消すために、手術台を健側に傾けてみました。今回は軽度の股関節外旋でしたが、これだけ手術台を傾けても、床に対してようやく中間位です。


手術台の傾きだけで外旋位を打ち消すことは難しい印象です。ただ、手術台を傾けずに手術を施行すると、股関節が外旋しているので非常に分かりにくい透視画像でした。


下肢~股関節の外旋位を、手術台の傾きだけで完全に打ち消すことは難しいですが、可能な範囲で傾けることで、ある程度見やすい透視画像となります。


もし、股関節を外旋しないと整復できないような症例に遭遇したら、今回のように手術台を傾けることで対応するとよいかもしれませんね。




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大腿骨転子部骨折の術中牽引の工夫

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先日、大腿骨近位部骨折の手術がありました。
大腿骨転子部骨折等の近位部骨折では、一般的には牽引手術台を使用します。


その際に、ある程度の牽引力が必要ですが、あまりに強い力で牽引すると足部がブーツから抜けてしまう(!)ことがあります。これが発生すると、冷や汗モノです・・・



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そこで、登場するのが上記のような工夫です。術野にかからない下腿部分に枕を置いてやると、下肢の自重がキャンセルされるため、足部がブーツからスッポ抜けにくくなります。


これがあると、主治医の立場からは安心感が違います。どこの施設でも簡単に施行できることもメリットのひとつではないかと思います。


正直言ってつまらない工夫ですが、これだけでも患者さんの安全性を高めることができ、主治医の精神的な安心感にもつながるためお勧めだと思います。





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大腿骨転子部骨折手術のピットフォール

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大腿骨転子部骨折は非常にポピュラーな骨折です。
しかし、いまだに私はこの骨折の手術で気付きを得ることがあります。


先日は、80歳台後半の軽介助で車椅子移乗レベルの患者さんの手術がありました。自力歩行がほぼ不可能なため、大腿骨の廃用性骨粗鬆症が著明でした。


術前に計測すると、大腿骨髄腔径が18mm程度はありそうでした。そして、ショートネイルのテンプレートを単純X線像に合わせると、明らかに径10mmでは小さ過ぎる印象です。


ただ、この方は高齢者とは言え、非常に小柄でスリム(?)な方でした。この体格で12~13mmのネイルを挿入するのは、本当に大丈夫なのかという危惧を抱きました。


このような場合には直観に従う方が吉であることが多いです。ある程度、髄腔占拠率を稼げないことは犠牲にして10mmのショートネイルを挿入したところ、結構ぎりぎりな感触でした。


特に大腿骨前弯が過大な症例でもありません。これはおそらく拡大率の問題だと思います。痩せ型の患者さんでは皮下脂肪や筋肉などの軟部組織が乏しいです。


このため、通常の症例に比べて骨がイメージの管球に近くなります。通常よりも拡大されてしまうため、出来上がった画像の拡大率が110%を越えてしまっている可能性があります。


このような条件の悪い画像を鵜呑みにすると、術中に痛い目に合ってしまいます。確かにstove pipe様の大腿骨は散見されるため、髄腔の広い症例は多いです。


しかし、体格と比較してあまりに違和感のある画像では、普段しないような極端な選択はしない方が無難だと思います。ネイルを挿入できないのは悲劇ですから・・・




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