整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨転子部骨折後

大腿骨転子部骨折後偽関節の手術

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先日、大腿骨転子部骨折後偽関節の手術がありました。他院で大腿骨転子部骨折に対して髄内釘で骨接合術を施行されましたが偽関節化したため紹介を受けました。


小転子下に及ぶ粉砕した大腿骨転子部骨折で、ラグスクリューがカットアウトしています。まだ比較的新鮮例なので小転子・転子部とも全く骨癒合していません...。


う~ん、往生しそうな雰囲気満載です。この手の手術は、revision THA と primary THA の中間ぐらいの難易度と認識しています。


前回手術の皮切の一部を利用して髄内釘を抜去した後、慎重に股関節を展開しました。大腿骨近位部は、骨折の影響で正常な形態をほとんど留めていませんでした。


初回手術から1ヵ月しか経過していませんが、大腿骨周囲の瘢痕組織形成が高度でした。しかもやたらと出血します。骨膜下に瘢痕組織の切除を施行しました。


多量の瘢痕組織を切除すると何とか大腿骨近位部の形状を確認できました。ステム固定性の役に立たない粉砕した骨片は全て切除しました。想定通りですが巨大な骨欠損です。


大腿骨近位部の骨欠損が大きく骨脆弱性が高度なので充分なトライアルができません。したがって、大腿骨頚部前捻角を通常よりもやや大きめにつけてラスピングしました。


あと、飛び道具としてチェンジャブルネックを利用できるセメントステムを選択しました。これならかなりの前捻角および脚長の補正が可能です。


何とか、無事手術を終了しましたが、やはりこのような症例での人工骨頭置換術は難しいと思いました。もう一度、自らの備忘録として手術の際に気付いた点をまとめておきます。


  • 新鮮例では骨癒合していないので巨大な骨欠損となるが骨片は全て切除する
  • 新鮮例では大転子以外の偽関節部を術中にすべて切除する必要あるので恐れずにリウエルでどんどん切除する(術前の画像で検討必要)
  • 陳旧例では大腿骨近位部が硬化しており、リーミングのエントリーポイントの位置決めが難しい
  • 陳旧例では大腿骨髄内のネイル周囲硬化骨の外は脆弱なので容易に大腿骨を穿孔する
  • 大転子が偽関節もしくは術中骨折しても表層の軟部組織が保たれているなら温存する。
  • 大転子は梨状窩を覆うように内側に転位していることが多いので、髄腔延長線上にある部分は恐れずにリウエルで切除する。
  • 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している
  • ステムはチェンジャブルネックを選択する方が無難
  • Surface Replacement の選択肢を残すためTHAにコンバージョンできる体制で臨む





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大腿骨転子部骨折後のTHA

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以前施行した人工股関節全置換術(THA)のまとめをしました。
手術手技のピットフォールを備忘録として記載してみました。


この方はまだ60歳台ですが大腿骨転子部骨折を受傷されたため、近医でガンマネイルを用いた骨接合術を施行されました。


通常、大腿骨転子部骨折は大腿骨頚部骨折と異なり、大腿骨頭壊死症を併発することは稀です。しかしtype C2 の大腿骨頭壊死症を併発してしまい、疼痛のため歩行困難となりました。


大腿骨転子部骨折で大腿骨頭壊死症を併発する原因としては、梨状窩から髄内釘を挿入してしまったため大腿骨頭の栄養動脈を損傷してしまうことが挙げられます。


しかし最近の髄内釘は大腿骨大転子頂部から挿入するタイプがほとんどです。この方も単純X線像上で、ガンマネイルの刺入部位に関して全く問題ありませんでした。


大腿骨転子部骨折術後の大腿骨頭壊死症に対してTHAを施行する場合、大腿骨頚部前捻角が健側比でかなり減捻していることが多いです。


これは牽引手術台で手術を施行する際に患肢を内旋位で牽引することが原因です。また、骨折の転位で大腿骨近位の形状が変形するため、通常ステムでは対応できないことが多いです。


セメントレスTHAの場合、このような症例では旧Depuy社のS-ROM-Aの独断場です。手術の際の注意点は下記のごとくです。


  1. 大腿骨頚部が硬化していることが多く、リーミングが困難なことがある
  2. 大転子部が変形しているため、リーミングの際に術中骨折を併発する可能性がある
  3. 遠位スクリュー刺入部の髄内が硬化しており、リーミングが困難なことがある
  4. 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している


寛骨臼側の変形は少ないですが、手術の難易度はTHAの中では高い方だと思います。もしこのような症例に遭遇した場合には、できるだけ股関節専門医に任せる方が無難でしょう。




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大腿骨転子部骨折後の人工骨頭置換術

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昨日の午後はアルバイト先で、人工骨頭置換術の手術に参加しました。
当初、大腿骨転子部骨折に対して髄内釘で骨接合術を施行されたようです。


しかし、小転子下に及ぶ粉砕した大腿骨転子部骨折であったため頚基部が偽関節となりました。ラグスクリューがカットアウトしそうになったため、人工骨頭置換術を施行することになりました。


この方は80歳台後半の方で、高度の骨粗鬆症を併発しています。このため展開は広い視野を確保できる後外側アプローチを選択しました。


前回手術の皮切の一部を利用して髄内釘を抜去した後、慎重に股関節を展開しました。大腿骨近位部は、骨折の影響で正常な形態をほとんど留めていませんでした。


初回手術から3ヵ月経過していましたが、大腿骨周囲の瘢痕組織形成が高度でした。大腿骨近位部の形状を確認するため、骨膜下に瘢痕組織の切除を施行しました。


多量の瘢痕組織を切除すると何とか大腿骨近位部の形状を確認できました。ここで問題点がひとつ出てきました。髄内釘周囲の骨が硬化しており、大腿骨髄内の方向が分からないのです。


K-wireや鋭匙等で大腿骨髄内を探り、硬化した骨に穴を開けて何とかリーミングすることができました。ステムをラスピングする段階で、ふたつめの問題点が出てきました。


短縮した大腿骨の引き降ろしおよび術野の確保のため、後方軟部組織をかなり切除しています。このため、股関節の後方不安定性が通常症例よりも高度なのです。


しかし大腿骨近位部の骨欠損が大きいため、充分なトライアルができません。したがって、大腿骨頚部前捻角を通常よりもやや大きめにつけてラスピングしました。


何とか、無事手術を終了しましたが、やはりこのような症例での人工骨頭置換術は難しいと思いました。もう一度、手術の際に気付いた点をまとめておきます。


① 大腿骨近位部が硬化しており、リーミングのエントリーポイントの位置決めが難しい
② 外傷後なので軟部組織の弾性が低下している
③ 後方アプローチの場合、後方不安定性が強くなるためステム前捻角は大きめの方が無難




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                       股関節学



THA: 転子部骨折後のカットアウト症例

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昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術(THA)でした。
高齢者で大腿骨転子部骨折後の方だったのですが、初回手術がCHSを施行されていました。


CHSのラグスクリューがカットアウトして寛骨臼荷重部が削れていました。単純X線像では寛骨臼の欠損程度がはっきりしませんでしたが、CTではかなり大きな骨欠損がありました。


実際に股関節を展開すると、関節リウマチのprotrusio acetabuliのような状況でした。寛骨臼辺縁は比較的温存されていましたが、荷重部を中心に巨大な骨欠損を認めたのです。


このような症例では寛骨臼辺縁でカップを固定するしかありません。そして寛骨臼辺縁の軟骨下骨を穿破してしまうと骨質不良な海綿骨しか無いので慎重なリーミングが必要です。


実際、70%程度の力で慎重にリーミングしましたが、あっというまに軟骨下骨を穿破しそうになりました。なんとかカップの固定性を得ましたが、冷や汗モノの手術でした。


大腿骨転子部骨折後のカットアウト症例は時々見かけますが、THAの難易度はプライマリー症例の比ではありません。感覚的にはプライマリーとリビジョンの間ぐらいの難易度です。


単純X線像で容易そうにみえても、可能であれば股関節外科医と一緒に手術を施行することを強くお勧めします。



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                                    人工股関節全置換術



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