整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨近位部

股関節の不顕性骨折

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不顕性骨折(Occult fracture)の治療で、少し迷うことがありました。80歳台の高齢者が転倒後に左股関節を痛がるとのことで初診されました。


単純X線像では大転子部に骨折を疑いました。念のためMRIを施行すると、大転子骨片だけではなく、転子部にも骨折を認めました。



MRI - コピー




身体所見としては左股関節の自動運動可能であり、大腿骨の軸圧痛もありません。そこそこの認知症なので、入院治療自体を家族が渋っていました。


う~ん、治療をどうするか。。。 患者さん本人は認知症もあるためか車椅子移乗も介助下に可能な状態です。ひとまず、保存時に経過観察することにしました。




1回目転倒後 - コピー



上記は受傷から1週間後の単純X線像です。認知症があるので勝手に全荷重しているのですが、特に転子部の転位増大を認めませんでした。


これはイケるかも、、、と期待していると、次の週に再転倒したとのことで救急搬送されました。今度はしっかり転位してしまっていました。。。




2回目転倒後 - コピー




結局今回は2度目の転倒というアクシデント(?)があっため、occult fractureが全荷重歩行下で骨癒合するのか? という命題はよく分かりませんでした。


文献的には保存治療で問題なく骨癒合するという報告が多いようですが、実際に私自身の経験はありません。次があれば、おそらく保存治療を選択すると思います。






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THA: 高度変形例では「造形」するイメージで!

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先週にCrowe分類 type 2に対する人工股関節全置換術(THA)を施行しました。
高位脱臼の程度はさほどではないのですが関節拘縮が高度でした。


屈曲40-10-0、外転0--10--20と屈曲・内転拘縮していました。Crowe分類 type 2~3では大腿骨短縮骨切術を併用するか否かを検討しますが、今回は拘縮の解除が一番の問題でした。


通常通り、後方から進入して股関節を展開したのですが、大腿骨近位部の骨棘形成が著しいため全く脱臼することができませんでした。やむを得ずピース・バイ・ピースに骨棘を切除しました。


脱臼不可能なほど高度な大腿骨近位部の変形の方の手術では、いかにして大腿骨近位部を「造形」するかがポイントになります。骨棘を残したままでは脱臼も引き下げも不可能です。


しかし、骨切し過ぎると大転子骨折を併発したり、近位部が無くなってしまう可能性があります。感覚的には、芸術家が木の中から作品を彫り出す手技に近いと思います。


メルクマールになるものがあまり無いので、髄腔の位置から全体の構図を考えます。「髄腔がここにあるから、骨棘はこの程度まで骨切りしても問題無いな」といった地道な作業が必要です。


今回は、大腿骨近位部の「造形」以外にも関節包の全周性の輪状切開・大殿筋停止部の剥離・腸腰筋切離・大腿筋膜張筋延長など全てのオプションを選択して何とか終了しました。


結構疲れましたが、術後経過は良好なので苦労が報われます。このあたりは整形外科勤務医の醍醐味ですね。う~ん、やはり引退するのは、ちょっともったいないかなぁ(笑)。



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