整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨近位部骨折

転子部骨折の手術は24時間以内に!

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ケアネットで興味深い記事がありました。
大腿骨骨折手術、実施は24時間以内に/JAMA です。




 大腿骨骨折手術を受けた成人患者において、待機時間が長いと30日死亡およびその他の合併症のリスクが増大することが明らかにされた。カナダ・トロント大学のDaniel Pincus氏らによる住民ベースの後ろ向きコホート試験の結果で、待機時間24時間が、リスクが高まる閾値と定義される可能性が示唆されたという。世界中で、大腿骨骨折手術の待機時間は死亡と関連しており、ケアの質の指標として用いられているが、合併症に結び付く待機時間については議論の的となっていた。JAMA誌2017年11月28日号掲載の報告。



オンタリオ州72病院で手術を受けた4万2,230例について分析

 研究グループは、合併症リスクが増大する前に大腿骨骨折手術を行うべき至適な時間帯を特定するために、住民ベースの待機時間データを用いて検討を行った。

 2009年4月1日~2014年3月31日に、カナダ・オンタリオ州の72病院で同手術を受けた成人を対象とした。待機時間でみた各合併症の発生率を、リスク補正後の制限3次スプラインモデルで描出し、合併症が増大し始めた変曲点(時間)を用いて、手術実施が早期と定義されるのか、待機的と定義されるのかを調べた。また、この定義の頑健さを評価するために、傾向スコアで適合した早期手術群と待機的手術群でアウトカムの比較を(%でみた絶対リスク差[%RD]を95%信頼区間[CI]とともに用いて)行った。

 待機時間は、病院到着から手術までの時間と定義。主要アウトカムは、30日以内の死亡率で、副次アウトカムは、死亡またはその他の内科的な合併症(心筋梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓症、肺炎)の複合などであった。

 試験適格基準を満たした大腿骨骨折患者は4万2,230例。平均年齢(SD)80.1(10.7)歳、女性が70.5%であった。



30日死亡率、合併症発生率ともに、24時間を過ぎてから手術を受けた群で有意に高率


 30日時点の死亡率は、全体で7.0%であった。

 待機時間が24時間より長い場合、考えられる合併症リスクはいずれも増大が認められた。

 30日死亡リスクは、24時間を過ぎてから手術を受けた待機的手術群(1万3,731例)が、傾向スコアで適合した24時間以内に手術を受けた早期手術群(1万3,731例)と比較して有意に高かった。死亡件数はそれぞれ898例(6.5%)vs.790例(5.8%)で、%RDは0.79(95%CI:0.23~1.35、p=0.006)であった。また、合併症複合アウトカムの発生も待機的手術群が有意に高く、1,680件(12.2%)vs.1,383件(10.1%)、%RDは2.16(95%CI:1.43~2.89、p<0.001)であった。





これは、ある意味で整形外科医の「武器」となる研究だと思いました。何の武器かというと、手術室スタッフや麻酔科医師に対する武器です。


整形外科医以外の手術室関係者には、大腿骨近位部骨折の重症度や緊急性はイマイチ理解されていない傾向にあります。


手術が立て込んでいるからという理由で3~4日後になったり、露骨に嫌な顔をされるケースも散見されます。そんな時こそ、この研究成果の出番だと思います。






上記からダウンロードした原著論文を、水戸黄門の印籠にように用いることもアリかもしれません(笑)。とにかく整形外科医にとっては、心強い研究結果だと思います。






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大腿骨近位部骨折後の膝関節水腫

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大腿骨近位部骨折後に、同側の膝関節水腫を併発する症例をよく見かけます。
特に術後のリハビリテーションを開始してしばらくして併発することが多いです。


患者さんが患側を痛がってリハビリテーションが停滞するケースでは、意外なほど膝関節に水腫があることが多いのです。しかし、骨折部や創部の痛みだと思いこんでいると気付きにくいです。


では、なぜ大腿骨近位部骨折後に同側の膝関節水腫を併発するのでしょうか? 軽く調べた限りでは、これに関する文献を見つけることができませんでした。


そこで自分なりに推測してみました。まず、受傷時から膝関節水腫を発症している可能性です。しばらく注意しましたが、受傷時から膝関節水腫を併発している方はほとんど居ませんでした。


やはり、術後に膝関節水腫を併発することほとんどの印象です。ということは、術後の股関節部~大腿近位部の腫脹が、膝関節水腫の併発に関与している可能性があります。



大腿骨近位部骨折の手術によって局所の腫脹が発生
患側の静脈還流が低下する
患側の膝関節水腫を併発
 


上記のようなストーリーを考えてみました。これに加えて、受傷時からしばらく床上安静を強いられた後に、術後リハビリテーションでいきなり膝関節に負担がかかることも原因かもしれません。


いずれにせよ、術後に患側下肢を極度に痛がる場合には、骨折部だけではなく膝関節にも注意を払う必要があると思います。それが原因なら、対処は非常に簡単ですから・・・






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車椅子移乗が全介助は要注意?!

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大腿骨近位部骨折は症例数が多いため、整形外科医的にはありふれた骨折です。しかし、超高齢者の大腿骨近位部骨折に関しては、いくつかピットフォールがあると感じています。


先日も90歳を軽く超える超高齢者が某施設から搬送されてきました。受傷前のADLは介助下に車椅子移乗だったとのことです。問診の段階で、この患者さんはさほど問題無しと判断しました。


私が最も警戒する超高齢者の大腿骨近位部骨折患者さんは、受傷前から股関節拘縮を併発している症例です。高度の股関節拘縮がベースにあると、手術施行不能であることがあります。


手術が可能であっても、遷延治癒や偽関節に至る可能性が通常の症例よりも高いです。典型的な症例はオムツ骨折だと思います。オムツ骨折は難治性なので常に警戒しています。


しかし、オムツ骨折を始めとする股関節拘縮がベースにある患者さんは、問診の段階である程度判断可能です。私の中の判断基準は「車椅子移乗が全介助か否か」です。


車椅子にある程度自力で移ることができるのであれば、股関節拘縮を併発している可能性は低いと判断できるからです。そして自力で移乗できない患者さんには注意する必要があります。 


ほとんどの症例で 「車椅子移乗が全介助か否か」の判断基準は有効ですが、一度だけ受傷前は独歩だったのに股関節拘縮がベースにある症例を経験しました。


う~ん、大腿骨近位部骨折と言えども奥が深いです・・・。未だに股関節拘縮が受傷前から存在しているか否かに過敏になっている私は少し病的なのかもしれません(笑)。 





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手軽に医業収入を上げる方法

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勤務医と言えども、「結果」が問われる時代です。
この場合の「結果」とは、経営面でどれだけ病院に貢献しているか? を指します。


もちろん医師の本望は患者さんを治すことですが、医療機関も利益を上げなければ生き残っていけないので開業医でなくても医業収入を考えざるを得ません。


経営面で病院に貢献している(=高い医業収入を上げている)と、病院内での立場が強くなり労働環境が改善されるという副次的な効果もあります。


このため、勤務医であっても高レベルの医業収入を維持することは必須です。では、どうすれば効率良く高レベルの医業収入を維持できるのでしょうか?


答えは診療報酬体系にあります。基本的には、入院患者さんの点数>外来患者さんの点数という関係が成り立ちます。つまり、同じ時間を費やすなら入院患者さんに注力するべきです。


整形外科では7名の外来患者さんの診療をするよりも1名の患者さんを入院させる方が高い医業収入を獲得できます。このための最適解は「外来患者数は最小に、入院患者数は最大に」です。


歯を喰いしばって膨大な外来患者数をこなすより、入院患者数を増やすことに注力します。この場合、入院患者数が問題なのであって、どのような疾患で入院するのかは問題ではありません。


この観点からは、大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折の患者さんは入院期間が長期化する傾向にあるので、勤務医の立場からは「楽して結果を出せる」患者さんということになります。


若手医師は大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折の患者さんは勉強にならないので嫌がるケースが多いです。しかし、長期間受け持てるので、私はこれらの患者さんが大好きです(笑)。


もちろん、自分の専門分野の患者さんを診療することを怠ってはいけませんが、私のレベルでは自分の専門分野の患者さんだけで高レベルの医業収入を上げ続けるのはなかなか難しいです。


したがって、大腿骨近位部骨折や脊椎圧迫骨折の患者さんを受け持つことで最低限の医業収入を維持しつつ、余力に応じて専門分野の患者さんの治療に注力しています。


この考え方は、「不動産で安定的な定期収入を稼ぎながら、医師として追加の給与収入を得る」という勤務医の経済的な必勝パターンと同じだと思います。



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調査で見えてくる治療の内実

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先日、日本整形外科学会骨粗鬆症委員会の骨折調査事務局から平成26年度の大腿骨近位部骨折に関する調査票が送られてきました。


この調査は、全国の日整会認定施設に毎年送付されています。今年も送付されてきたので、非常に面倒なのですが症例の詳細を登録しました。


今回は人事異動の境目の時期だったので、私が全ての症例を登録しました。当然、私が執刀した症例だけではなく、他の医師の受け持ち症例があります。


この大腿骨近位部骨折に関する調査票から、受傷から手術までの日数や入院期間なども分かります。狭い院内にも関わらず、この2項目で医師間に大きな差があることに気付きました。


異動された医師は、受傷から手術までの期間が非常に短く、当日手術の割合が私以上に徹底されていました。う~ん、確かに思い返せばそのような傾向があったかもしれません。


一方、入院期間ですが、私の3ヶ月に比較してその医師は1ヶ月前後と非常に短い点に気付きました。これにはカラクリがあり、私は回復期病棟への転棟をルーチン化していたのです。


異動された医師も同じような方針で診療にあたっていると思っていましたが、この結果には驚きました。たしかに入院患者数は私の方が多かった気がします。


狭い院内なので、治療方針ぐらいはある程度統一しておく必要があるなと改めて思いました。これは、面倒な大腿骨近位部骨折に関する調査の意外な効用でした。



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