整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨頚基部骨折

大腿骨頚基部骨折のCHSでリベンジ

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先日、大腿骨頚基部骨折に対してCHSを施行しました。
以前に理由を解説したように、大腿骨頚基部骨折に関してはCHSが推奨されています。


このため、先日の症例でも原則どおりにCHSを施行しました。しかし、大腿骨近位部骨折では圧倒的にショートネイルを多く使用しており、CHSは滅多に施行しません。



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最近では大腿骨頚基部骨折の際にしかCHSを施行する機会が無いので、微妙な勘を忘れてしまいます。前回の症例では皮膚切開の位置に満足できませんでした。 


上図のように大腿骨無名結節よりもやや末梢から始まる皮膚切開だったのですが、中枢側の2cmは余分でした。ベテラン医師(?)としては、少し不満です。


私は、私的な手術記録の末尾にコツや反省点を書き留めています。手術記録で前回の反省点を確認した私は、今回は同じ轍を踏まないという意識で手術に臨みました。



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少し分かりにくいですが、今回は小転子レベルからの皮膚切開にしました。ほぼ自己満足の世界ですが、小さな改善の積み重ねが手術手技の向上につながるのではないかと考えています。 






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なぜ、大腿骨頚基部骨折ではCHS?

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先日、大腿骨頚基部骨折の手術を行いました。
大腿骨頚基部骨折は、骨折線が関節包内外にまたがります。






大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン では、大腿骨転子部骨折の治療に関しては、sliding hip screw (CHS)と short femoral nail の両者を推奨しています。


しかし大腿骨頚基部骨折では、sliding hip screw のみが推奨されています。大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインには、short femoral nail を推奨しない理由は記載されていません。 


大腿骨頚基部骨折ではsliding hip screw を選択するべきという教育を受けたので、理由も知らずに
私はCHSを選択していました。実際には下記の2つの理由によりCHSが推奨されます。



理由1

大腿骨頚基部骨折でshort femoral nailを選択すると、ネイルが骨折部に来るため骨片間の接触面積が小さくなります。 このため、short femoral nailでは偽関節化する危険性が高まります。


理由2

大腿骨頚基部骨折でCCSなどのスクリュー固定を選択すると、大腿骨頭の回旋に対する十分な固定性が得られません。



上記の2つの理由によって、大腿骨頚基部骨折の術式では、sliding hip screwのみが推奨されているようです。比較的珍しい骨折ですが、手術の際にはCHSを選択するようにしましょう。


   


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CHSの皮膚切開位置は難しい・・・

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先日、大腿骨頚基部骨折に対して、CHSを施行しました。
ご存知のように大腿骨頚基部骨折に関してはショートネイルよりもCHSが
推奨されています。


このため、先日の症例でも原則どおりにCHSを施行しました。しかし、大腿骨近位部骨折では圧倒的にショートネイルを多く使用しており、CHSは滅多に施行しません。


最近では大腿骨頚基部骨折の際にしかCHSを施行する機会が無いので、微妙な勘を忘れてしまいます。先日の症例では皮膚切開の位置が微妙に満足できませんでした。


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上図のように大腿骨無名結節よりもやや末梢から始まる皮膚切開だったのですが、結論的には更に2cmほど末梢側で充分でした。つまり、ベストの皮膚切開よりも約2cm長かったのです。


おそらく、バレルプレートの中枢端の上(今回の症例ではツバの先端)に皮膚切開の中枢端を置くのが、最も手術を施行する上で合目的なので最小侵襲になると思います。


非常に細かくてつまらない話しかもしれませんが、基本的な手術と言えども気を抜かずに、今日する手術よりも明日施行する手術の方が少しでも進歩するように心掛けていこうと思います。



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大腿骨頚基部骨折ではCHSのみ?

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先日、大腿骨頚基部骨折の患者さんが入院しました。大腿骨頚基部骨折は大腿骨頚部骨折と大腿骨転子部骨折の中間に位置するとも言える骨折で、骨折線が関節包内外にまたがります。


大腿骨頚基部骨折は、大腿骨頚部骨折とは異なりスクリュー固定だけでは十分な固定性が得られないため、sliding hip screw(CHSタイプ)を使用して骨頭の回旋を防止します。


大腿骨頚部・転子部骨折のガイドラインでは、大腿骨転子部骨折の治療に関しては、sliding hip screw と short femoral nail の両者を推奨しています。


しかし大腿骨頚基部骨折では、sliding hip screw のみが推奨されています。大腿骨頚部・転子部骨折のガイドラインでは、short femoral nail を推奨しない理由は記載されていません。


確かに、私も大腿骨頚基部骨折ではsliding hip screw を選択するべきという教育を受けています。このため、術式はCHS を選択したのですが、理由が分らないので釈然としませんでした。


先輩医師に確認すると、クリアカットな解答を得ることができました。大腿骨頚基部骨折でshort femoral nailを選択すると、骨折部にnailが来るため骨片間の接触面積が小さくなります。


このため、short femoral nailでは偽関節化する危険性が高まります。これを避けるために、大腿骨頚基部骨折での術式では、sliding hip screw のみが推奨されているようです。



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