整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

大腿骨頚部骨折

頚部骨折ではインオペも選択肢のひとつ

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ときどき、高齢者で全身状態の悪い大腿骨近位部骨折の患者さんの治療について、悩むことがあります。ありがちなのは「肺炎を発症して転倒→大腿骨近位部骨折」というパターンです。



高齢者の大腿骨近位部骨折の患者さんは、搬送されてきたときに肺炎を併発していることが多く、手術に踏み切るタイミングを苦慮しがちです。


内科医師や麻酔科医師の立場では、肺炎を治療してから手術に臨むことを是とします。リハビリテーション医師では、肺炎の治療と骨折の治療を並行することを是とするかもしれません。


それでは、主治医である整形外科医の立場ではどうなのか?私はどちらかといえばリハビリテーション医に近い見解です。しかし、大腿骨頚部骨折と転子部骨折では考え方が違います。


大腿骨転子部骨折では、肺炎の治療と並行しながらリスクを冒してでも骨折の治療を優先します。しかし、大腿骨頚部骨折では「インオペ」も念頭に置きながら治療方針を選択します。


それは、大腿骨頚部骨折は大腿骨転子部骨折と異なり、疼痛や全身状態に対する悪影響が比較的小さいにも関わらず、手術侵襲が大きいからです。


このため、全身状態が悪い患者さんに対しては、インオペを選択することも少なくありません。感染等のリスクと得られるベネフィットを慎重に比較して治療方針を決定するのです。


整形外科医的には「インオペ」は論外という風潮もあるかもしれません。しかし、厳しい症例ではインオペも選択肢にする勇気も必要だと思います。




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超高齢者の頚部骨折ではセメントを

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先日、90歳台の患者さんの大腿骨頚部骨折に対する人工骨頭置換術がありました。人工骨頭置換術にはセメントレスステムとセメントステムがあります。



症例に応じてセメントレスステムとセメントステムを選択することが理想的ですが、セメントレスステム1本槍やセメントステム1本槍という施設が多い印象です。



私の所属している大学医局では、基本的にはセメントレスステムです。私自身はセメントもセメントレスも使用しますが、同僚を見ているとセメントレスに傾注している印象です。



セメントレスステム1本槍も悪くないですが、90歳台以上の超高齢者ではセメントステムも検討するべきではないでしょうか。例えば下記症例はイスムスの皮質骨が比較的しっかりしています。




ap - コピー



右股関節が外旋位で撮影されているためイマイチな画像ですが、大腿骨骨幹部はしっかりしているように見えます。この画像だけであれば、セメントレス
ステムで充分と判断できるでしょう。


しかし、実際に大腿骨骨近位部を展開すると、非常に骨が脆弱でセメントレスステムでは到底対応できませんでした。慎重にラスピングしたのですが、カルカーに小骨折を併発しました。


セメントステムをバックアップで準備していたので事なきを得ましたが、セメントレスステムのみでは相当厳しかったと思います。


このように、術前単純X線像で大腿骨骨幹部の皮質骨がしっかりしていても、実際に手術の参考にはならないケースが、特に90歳オーバーの超高齢者では多いと思います。


このため、90歳台以上の超高齢者では、①基本的にセメントステム使用 ②少なくともセメントステムのバックアップは確保しておく ことが必要だと思います。


くれぐれも、術前単純X線像で大腿骨骨幹部の皮質骨が分厚いから、セメントレスステムでOK! という短絡的な発想は避けるべきだと思います。






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壊死併発の頚部骨折は抜釘するべき?

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1年前のことですが、50歳台の患者さんが転倒して大腿骨頚部骨折を受傷しました。単純X線像ではGarden stage 3でしたが、若年だったのでハンソンピンで緊急手術を施行しました。


そして、術後3ヶ月後に股関節のMRIを撮像したところ、残念ながらtype C2の広範な大腿骨頭壊死を併発していました。受傷後5時間以内に手術を施行したのに残念です。


壊死を併発したのは仕方ないですが、内固定材を抜釘するべきか否かで迷っています。大腿骨頭壊死症でtype C2の場合、10年以内に50%程度の確率で大腿骨頭の圧潰を来たします。


今回の患者さんはやや大柄な男性なので、比較的早期に圧潰が発生することが予想されます。ただ、現時点では全く何の症状もありません。


下肢の骨折手術後の抜釘術は、術後1年前後で施行するケースが多いです。しかし、いずれ大腿骨頭が圧潰することが予想されるので、THAを施行する際に抜釘することも可能です。


また、現在挿入されている内固定材が、ある程度は壊死骨の支柱となっている可能性も否定はできません。抜釘によって大腿骨頭圧潰が発生すると患者さんとの信頼関係が損なわれます。


このようなことを検討した結果、現在大腿骨頭に挿入されている内固定材(ハンソンピン)は、抜釘せずにこのまま置いておくことにしました。


そして、将来的に大腿骨頭の圧潰を併発すればカットアウトするリスクがあるので、早々に抜釘術とTHAを施行する方針です。できれば長期間にわたって圧潰せずにもって欲しいものです。




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大腿骨転子部骨折後の頚部骨折

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大腿骨転子部骨折術後の患者さんが、転倒後2週してから歩行不能となりました。
転倒後は痛いながらも歩行可能だったのですが、徐々に疼痛が増悪したとのことです。


頚部骨折 - コピー


少し分かりにくいですが、単純X線像では大腿骨頚部骨折を併発していました。この方は2年前に他院で大腿骨転子部骨折に対する骨接合術を受けています。


画像上は明らかに大腿骨頚部骨折なのですが、short nailが挿入されている状態で大腿骨頚部骨折を併発した患者さんは経験したことが無いので、2年前の画像を取り寄せました。


他院の画像と比較すると、やはり大腿骨頚部骨折を併発していました。おそらくGarden stage 1だった骨折が荷重歩行しているうちに圧潰して短縮したのだと思います。


大腿骨転子部骨折術後の人工骨頭置換術は結構難しいので気が重かったのですが、何とかセメントの人工骨頭を挿入して手術を終了しました。


大腿骨頭の割面を観察すると、骨折部よりも中枢側の大腿骨頭が虚血状態であることが分かります。大腿骨頭壊死症を併発しているので、放置しているとbrade先端が穿破するところでした。


割面 - コピー



大腿骨転子部骨折の受傷機転は大転子部への直達外力ですが、大腿骨頚部骨折は股関節への回旋力が受傷機転となることが多いです。


このため、大腿骨頭に1本しか挿入しないタイプのshort nailは、2本挿入するタイプと比べて、大腿骨頚部骨折を併発するリスクが少し高くなるのかもしれません。


いずれにせよ今回はかなり珍しい症例だと思いますが、short nailが挿入されていても大腿骨頚部骨折を併発することがあることを学びました。



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ラウエンシュタインでしか分らないことも!

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先日、80歳台後半の方が大腿骨頚部骨折で入院されました。
転倒後から歩行不能となったとのことだったので、外来でまず単純X線像を依頼しました。


AP - コピー


LR - コピー




骨粗鬆症が高度だったので、単純X線像では骨折の有無がよく分りませんでした。このため、CTを施行して再構成してもらったところ、大腿骨頚部骨折であることが判明しました。


CT - コピー




CTの前額断ではカルカーに骨折が及んでいるものの、ほとんど転位を認めないため、
Garden stage 2の可能性が高いと判断しました。


念のため、側面でラウエンシュタイン像を追加依頼したところ、見事に腹側凸になって角状変形していました・・・。側面も含めて判断すると完全にGarden stage 3 です。



ラウエンシュタイン - コピー




改めて単純X線像の正面・側面像およびCTの再構成画像を見直しましたが、
少なくとも Garden stage 3 と分るような骨折部の転位は認めませんでした。


やはり、大腿骨頚部の病変に関しては、きっちりとラウエンシュタイン像を撮影して骨折の有無や転位の程度を評価するべきだと改めて認識しました。



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