整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

妊娠

単純X線検査なしで治療する恐怖

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先日の外来で、足関節を捻転した若年女性が初診されました。
では、単純X線像を撮影しましょうと言ったところ、「妊娠している可能性がある」とのことです・・・


詳細にお伺いすると、しばらく生理がきていなくて市販の妊娠検査薬は陽性だったとのことです。う~ん、これは妊娠している可能性が高そうです。


足関節は外果周囲の軽度の腫脹・圧痛および内果の圧痛を認めます。内果には腫脹はなく、ATFLやCFLの圧痛は軽度です。軸圧痛はありません。


印象としては、足関節脱臼骨折である可能性は低く、もし骨折があったとしても転位はほぼ無さそうです。一応、足をひきずりながらも歩いて受診されています。


一方、この方が妊娠していると仮定すると、最も放射線被爆が問題になる時期にさしかかろうとしています。この場面では単純X線検査を施行するか否かの判断が難しいです。


客観的にみると、きっちりプロテクターを着て撮影すれば放射線の影響は最小限に抑えることは可能であり、この撮影のために胎児が流産したり障害を持って生まれる可能性は低いです。


しかし、自然経過の場合でも流産や障害児が生まれる可能性はあります。もしも、そのような転帰をとった場合には、この女性は大きな精神的トラウマを抱えてしまうことになります。


このあたりのことを正直に説明した上で、単純X線像を施行するか否かについて話し合った結果、今回は単純X線検査を施行せずに骨折に準じてU字スプリントで治療することにしました。


印象としては骨折ではなく足関節靱帯損傷なのですが、万が一骨折があった場合を考えて3週間免荷としました。何が正解かは分かりませんが、おそらく問題なく治療できると思います。


一方、今回のように単純X線検査なしで治療するのは、暗闇の中でモノを探すような感覚に陥りました。やはり、単純X線像が無いと治療を行う上で非常に不安になります。


良く考えてみると、この状況は接骨院の置かれている状況です。彼らはこんなコワい状況でよく商売しているなと感心しました。私ならコワくて精神的にもたないです(笑)。


おそらく、コワさを知らないからできているのでしょう。そういえば先日、接骨院でマッサージ(?)を受けた直後から四肢麻痺が出現した患者さんの救急要請があったことを思い出しました。


このあたりの話は整形外科医なら誰もが知っていることだと思いますが、世間的にはあまり話題に上りません。きっと闇に葬り去られているんでしょうね・・・




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関節リウマチとMTXと妊娠

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先日の外来で、多発関節炎を主訴にした初診の若年女性患者さんの診察を行いました。
両手指のPIPJとMPJの7関節、および両肩・膝関節・前足部に腫脹を認めます。


単純X線像でも手指のMP関節で関節裂隙の狭小化を認めました。ACR/EULAR分類基準は血液生化学検査が未なので4点ですが、高い確率で6点を越えることが予想されます。


抗CCP抗体等の血液生化学検査の結果がでるのに数日かかるのですが、初診の段階で関節リウマチの治療を開始する前提で診察を進めました。


1週間後に血液生化学検査のデータが出揃った時点でMTX投与を開始するつもりなのですが、若年女性の場合はひとつの問題があります。


それは「MTX投与中は妊娠してはいけない」ことを告知する必要があることです。若年女性の場合には挙児希望が無くても妊娠する可能性があります。


MTXは極めて催奇形性が高いです。MTXガイドラインでは妊娠希望の場合、少なくとも3ヵ月前にはMTXを中止する必要があると記載されています。


しかし、私的には3ヵ月では気持ち悪いので、できるだけ半年前からMTXを中止するようにしています。計画的に妊娠・出産する場合でさえも気を使わざるを得ません。


MTX投与中に前触れなく妊娠してしまった場合には、計画的に妊娠・出産する場合の比では無いぐらい大変なことになります。


そのまま出産することは極めて重大な結果を引き起こすため、患者さん・主治医ともお互いに非常に大きな精神的な負担になってしまいます。


このようなことを念頭に置いたうえで、MTX服用中の妊娠は絶対に避けるべきことをあらかじめ説明しておくことが必要だと思います。



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男性RA患者さんも”妊娠”に注意

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先日の出産希望の関節リウマチ患者さんの話のつづきです。
” 出産 ” というと女性を思い浮かべますが、男性にも関係有ることが盲点だと思います。


MTXガイドラインでは妊娠希望の場合、少なくとも3ヵ月前にはMTXを中止する必要があると記載されていますが、これは男性にも当てはまるのです。


”妊娠”というと私達は女性にばかり目が行きがちで、MTX服用中の男性が妊娠に関わることをついつい失念しがちです。この場合、皆が不幸になるので忘れずに注意喚起したいものです。


しかし、男性患者と妊娠・出産について会話する場面はあまり無いと思います。また最近では40歳台前半でも不妊治療を行っている例もあるため、年齢だけで線引きできません。


そこで確実にMTX服用中の妊娠・出産は危険であることを周知するため、私は日本リウマチ学会が作成している患者さん向けのMTXパンフレットを導入時に配布するようにしています。


そして、妊娠・出産には男性も注意する必要があることを説明した上で、カルテにも患者さんに説明した上でMTXのパンフレットを手渡ししたことを記載しておきます。


このような手続を踏むことで、万が一にもMTX服用中に男性患者さんが奥さんを妊娠させてしまった時でも、当方に累が及ばないように予防線を張っておくとよいと思います。



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出産希望者の関節リウマチ治療

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今日の午前は外来だったのですが、若年女性の関節リウマチの診察を行いました。
その方は第2子の周産期に関節リウマチを発症したのですが、もうひとり挙児希望しています。


この方は現在MTX 6mgで寛解状態です。MTXガイドラインでは妊娠希望の場合、少なくとも3ヵ月前にはMTXを中止する必要があると記載されています。


しかし、私的には3ヵ月では気持ち悪いので、できるだけ半年前からMTXを中止するようにしています。こうなると予定通り妊娠・出産するまで、少なくとも1年半近くかかることになります。


この間、MTXフリーの状態が続くのですが、当然関節リウマチが再燃するリスクが非常に高くなります。現にこの方も、妊娠・出産をきっかけにして関節リウマチを発症しています。


つまり子供は欲しいけれど、関節リウマチが再燃するリスクが高まるという困った状況に陥るのです。この状況に対応するには、現状では下記の2つの方法があります。


① MTXを2mg/月ずつ減量していく過程で、関節リウマチが再燃すればステロイドを投与する
② MTXを2mg/月ずつ減量していく過程で、関節リウマチが再燃すればバイオ製剤を導入する


経済的なことも含めて通常は①を採用するケースが多いと思います。ステロイドといってもリンデロンやデカドロンは胎盤を通過するので、プレドニンやプレドニゾロンを投与します。


しかしステロイドだけで疾患活動性を抑えられない場合は、生物学的製剤(エンブレルもしくはシムジア)を導入します。エンブレルやシムジアは胎盤を通過しにくいと言われているからです。


このあたりの匙加減はケースバイケースなので難しいですね。いすれにせよ、リウマチ医として最も注意することは、MTX服用中の妊娠は絶対に避けることを説明しておくことだと思います。



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授乳婦さんのde Quervain病って、困りますよね

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昨日の午前は出張先での外来でした。
出産後3ヶ月の授乳婦さんが、2週間前からの左手関節橈側の痛みで初診されました。


診察するとde Quervain病(長母指外転筋狭窄性腱鞘炎)でした。以前に
出産後の手根管症候群についての記事を書きましたが、de Quervain病もまた妊娠中や産後に好発するのです。


妊娠中や産後のde Quervain病は、ホルモンバランスの変化で腱鞘内に浮腫性変化が生じることで発生します。赤ちゃんを抱っこし過ぎることも一因だと言われています。


一般的に授乳中の方には手関節の安静を図ることを目的にシーネ固定をすることで治療を行いますが、妻が育児中の管理人的にはなかなか実践しづらい治療方法であることも理解できます・・・。なかなか授乳中の方に治療するのは難しいですね。


そこで、今回は初回からステロイドの腱鞘内注射を施行しました。いきなり伝家の宝刀を抜いてしまったので後が無いのですが、授乳婦さんなので仕方ありません。何とか痛みが軽快して欲しいものです。





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