整形外科医のブログ

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展開

切断術での神経血管束展開のコツ

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先日、透析症例の足部壊疽に対する下腿切断術がありました。
透析を行っている医療機関では、切断術はメジャーな手術だと思います。


私は、大腿切断術や下腿切断術の際に、神経血管束を展開するのが異常に速いです。 大腿骨や脛骨の骨切が終了してから数十秒で、神経血管束をきれいに展開できます。


もちろん、手術が上手いからではなく、ただ単に神経血管束を展開するコツを知っているからです。そのコツとは下記の2点です。


  1.  解剖学的な神経血管束の部位を熟知している
  2.  指先を用いて神経血管束の展開する
 


特に②なのですが、人体において重要な臓器は脂肪組織に覆われていることが多いです。大腿や下腿レベルでの神経血管束も例外ではなく、脂肪組織の中に鎮座しています。


柔らかい脂肪組織の中にある ” 固い索状物 " の神経血管束は指先で触知することで、容易にその場所を判別できます。


具体的には、脂肪組織の中に指先を突っ込んで、索状物に沿って両手指で剥離します。モスキートやメイヨーで真面目に剥離する医師が多いですが、指先だけでも充分に剥離できます。


ガーゼで神経血管束周囲の脂肪組織を除去すると、更に完璧に神経血管束を展開することができます。なまじモスキートで剥離すると血管壁を破ることがあります。


その点、柔らかい指先なら血管壁を損傷する危険性を軽減できます。ただし、切断術を神経血管束剥離のトレーニングの場とみなしている場合は、このかぎりではありません。


多少時間がかかっても、基本に忠実に剥離操作を行って、神経血管束をきれいに展開すればよいと思います。





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THAで良好な展開を得るための工夫

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今日の午前の手術も人工股関節全置換術(THA)でした。
私は前側方からアプローチしますが、良好な展開を得るために下記のような工夫をしています。


・ 最初は大転子先端を中心に6cm程度の皮切を加え、大腿骨を展開した時点で必要な皮切を追加する
⇒ これによって皮下脂肪の多い患者さんでも至適な皮切となる


・ 梨状窩、寛骨臼縁までしっかり関節包を切開する
⇒ 特に
1~23時方向は関節包の内側まで切除してクリアランスを良くすることで脱臼しやすくなります


・ 寛骨臼を充分に展開できないときは、
  ①
 大腿骨頚部骨切りが高位である
  ② 大腿筋膜張筋の切離が不充分
  ③
 下方関節包の過緊張
  ④ 大腿骨頚部の剥離不足なことが多い
⇒ 特に③の場合は
横方向に緊張している下方関節包下にエレバトリウムを挿入して関節包のみ切離します。尚、この靭帯を処理する工程は、前側方アプローチに特徴的で、後側方アプローチでは必要ありません。


手術開始から30分以内のカップインプランテーション完了を一つの目安にしています。

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