整形外科医のブログ

中堅の整形外科医が、日々の気付きを書き記します。投資の成功で働く必要が無くなりましたが、社会貢献のため医師を続けています。

帯状疱疹

帯状疱疹は赤い斑点に注目!

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先日から立て続けに片側腰背部のピリピリ感を主訴にした患者さんを診察しました。両名とも発症から2日ほどで、「腰痛」「背部痛」が主訴でした。


受付の段階では「腰痛」「背部痛」でしたが、よく問診を取ると痛みというよりも服が擦れたときに痛いという訴えでした。これは帯状疱疹の症状である可能性を考えなければなりません。


しかし、まだ発症から間が無いので、両名とも特に皮膚症状はありませんでした。たまたま近くに皮膚科医師が診察されていたので、思い切って相談してみました。


状況判断的に帯状疱疹が疑われても、やはり皮膚症状が出ていない患者さんに対して抗ウイルス薬を投与することはあまり無いようです。


それはそうだなと納得しましたが、その際に帯状疱疹についての簡単なレクチャーを受けました。私が見たことのある帯状疱疹は全て小さな水疱を伴う状態でした。


しかし、初期の段階では水疱ではなく、単なる赤い斑点だそうです。帯状疱疹というと、小さな水疱が無いか?を探していましたが、初期段階では水疱ではなく赤い斑点を探すべきなのです。


う~ん、そうなのか・・・。もしかしたら、帯状疱疹の初期段階の患者さんを見逃していた可能性を否定できません。これからは水疱だけでなく赤い斑点を探していこうと思います。





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帯状疱疹はワクチンで予防できる!?

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
VZV特異的細胞性免疫の低下が帯状疱疹を招く です。




帯状疱疹と帯状疱疹後神経痛(PHN)は激しい痛みをもたらす疾患だが,高齢化の進行で患者数が増え続けており緊急の対策が求められている。米国では高齢者の帯状疱疹予防に高力価の水痘ワクチンが用いられており,日本でも水痘ワクチンの適応拡大が申請中である。


水痘と帯状疱疹は同じウイルス(varicella -zoster virus;VZV)によって起こるとはいえ,病態の異なる2疾患がなぜ同じワクチンで予防可能なのか。その理論的背景として,香川県の小豆島で行われた大規模前向き疫学調査The Shozu Herpes Zoster Study(以下,小豆島スタディ)があった。


小豆島スタディは,小豆島の50歳以上の住民を対象に,2008年4月〜13年3月にかけて実施された。登録者をA調査の6,837人,B調査の5,320人,C調査の365人(60歳以上)に振り分けた。調査期間は登録時より3年間で,月1回,帯状疱疹症状の有無などを尋ねる電話調査を全例で行い,B調査では登録時の皮内テスト,C調査では登録時および1,2,3年後の皮内テストと血液検査を追加した。  


調査を行った3年間の帯状疱疹発症者は396人,年間発症率は1.07%だった。これは米国のOxmanらの報告に近似した数値である。PHNの発症者は56人で,帯状疱疹からの移行率は14.1%だった。性別では,男性137人(年間発症率0.83%),女性259人(同1.27%)と,女性の発症が多かった。年齢層で検討すると,男女とも70歳代にピークがあり,80歳以上で低下していた(図1)。


図1



皮内テストで紅斑長径を測定できたのは5,527例で,平均値は14.24mmだった。男女間で差はなかったが,年齢上昇にしたがって紅斑は有意に小さくなっていた(図2)。


図2


また,過去の帯状疱疹罹患歴で比べると,「なし」例で有意に小さかった。奥野氏はこれらの結果から「VZVに対する細胞性免疫は加齢で弱まり,帯状疱疹罹患で増強する」とした。


一方,C調査群では対照的な結果が得られた。いずれの検査法でも60歳代<70歳代<80歳代と,加齢に伴い液性免疫が有意に強まっていたのである。すなわち,VZVに対する細胞性免疫は加齢で弱まるが,液性免疫は増強することが確認された。


登録時の皮内テストで紅斑長径を測定した5,527人からは,期間中に170人が帯状疱疹を発症した。この発症の有無で平均紅斑長径を比較すると,発症者の8.411mmに対し未発症者は14.425mmと発症者の紅斑が著明に小さかった。両者の差は,性,年齢,帯状疱疹罹患歴を共変数とする共分散分析でも有意であった(P<0.0001)。PHNについて検討を行うと,発症者29人の平均紅斑長径は5.788mm,未発症者は14.285mmと,帯状疱疹と同様の結果が得られた。  


そこで,全例(5,527例)を紅斑長径5,10,15,20,25mmで6群に分け,帯状疱疹の発症率を比較した。すると,全例の発症率は1.03%だったが,5mm未満例は2.49%,25mm以上例は0.33%と,紅斑が小さいほど発症が多いことが確認された(図3)。同様に,PHNの発症率は全例では0.17%だったが,5mm未満例では0.61%と著明に高い値だった。この成績から,VZV特異抗原を用いた皮内テストが,帯状疱疹発症を予測するマーカーとなりうることが示された。






さらに,帯状疱疹発症者の皮膚症状と痛みの重症度をスコア化した検討からは,重症度と皮内反応(紅斑,浮腫)の強さが逆相関することが確認された。以上の結果は,VZV特異的細胞性免疫の低下が,帯状疱疹の発症と重症化,PHNへの移行に強く関わることを示唆している。加齢に伴い帯状疱疹の発症が増えることは広く知られ今回の研究でも確認されているが,VZVに対する細胞性免疫は加齢で低下し,液性免疫は逆に増強することが見いだされた。液性免疫が重要な水痘とは異なり,帯状疱疹の発症には細胞性免疫の低下が決定的である点が示されたのである。  


この点からは,帯状疱疹予防におけるVZV特異的細胞性免疫増強の重要性が見えてくる。2003年に高橋らは,50歳以上の被験者に水痘ワクチン(岡株,微研)を接種。前後で皮内テストを行った結果,接種前に陰性(紅斑長径5mm未満)であった被験者の88%が陽転し,66%が10mm以上になったと報告した。すなわち,水痘ワクチンがVZV特異的細胞性免疫を増強する点は確認されている。  


小豆島スタディと高橋らの成績から,水痘ワクチン接種が高齢者の帯状疱疹予防に有用であることが推測される。





帯状疱疹は、初診で整形外科医が診察することが多いです。今回の研究でも示されているように高齢者に多いので、頸椎症性神経根症・肋間神経痛・腰部脊柱管狭窄症と紛らわしいです。


また、帯状疱疹の既往がある待機手術の患者さんでは、術後に帯状疱疹を併発して帯状疱疹後神経痛(PHN)に移行する可能性があり、主治医としても気を使います。


以前、帯状疱疹の予防効果に期待して、みずぼうそう予防の水痘ワクチンをTHAの術前に施行したことがありますが、今回の研究はその妥当性を示唆しています。


高齢になるにつれて低下するVZVに対する細胞性免疫を補う意味でも、早く日本でも米国のように帯状疱疹ワクチンが承認されれば良いですね。




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頭痛の鑑別には帯状疱疹も!

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先日、私の受け持ちの80歳台の入院患者さんを回診した際に、ベッド柵で右後頭部を打ってから頭痛が続くと訴えられました。


診察しましたが、身体所見・神経学的所見とも特に異常をみとめませんでした。現時点では打撲なので様子を見ましょうと患者さんに説明しました。


翌日の回診の際に、今日は気が進まないのでリハビリテーションはお休みにしたいとおっしゃられました。この方は認知症もなく自分の意思ははっきり伝えることができます。


少しだけですが、いつもと異なる雰囲気に違和感を覚えました。その日はリハビリテーションを休むことを了承しましたが、明日はがんばってくださいねと伝えました。


そして翌日ですが、回診時にまだ頭痛が続いていました。今日もリハビリテーションを休みたいとのことです。う~ん、頭部CTを撮影した方が良いのかな? と思いながらベッドを離れました。


その後は他の患者さんの回診を続けていたのですが、ベテラン病棟看護師さんからPHSで連絡がありました。曰、右後頭部に多数の水疱形成を認めるとのことでした・・・


再度、患者さんを訪床して後頭部を診察すると確かに右半分だけ水疱形成しています。一見して帯状疱疹ではないですか・・・。


以前、脳神経外科から回ってきた大後頭神経領域の帯状疱疹をブログに記載しましたが、ベテラン看護師さんの指摘が無かったら私も同じ轍を踏んでしまうところでした。


エラソーに「脳神経外科医は頚部~後頭部の痛みは整形外科へという方程式に少しバリエーションを加えて欲しいと思いました」と述べましたが、私は不遜で思い上がっていたようです。



初心に戻って診療に対して謙虚になるとともに、コメディカルの協力は医療を安全に行う上では欠かせない要素であることを再認識しました。



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 症状と患者背景にあわせた頻用薬の使い分け―経験とエビデンスに基づく適切な処方





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       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



術前の帯状疱疹予防法は?

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先日、人工股関節全置換術(THA)を施行しました。
OA自体は特に問題ありませんが、殿部に帯状疱疹後神経痛(PHN)を罹患していました。


PHNの痛みはリリカで充分にコントロールできています。しかし、手術によって免疫力が低下した場合には、術創部に帯状疱疹を併発する可能性があります。


術創部に帯状疱疹を併発した場合、術創部に水疱形成して感染の原因となり得ます。米国ではZOSTAVAXという帯状疱疹ワクチンが承認されており、60歳以上の方に接種されています。


日本では未承認なので帯状疱疹ワクチンを接種できませんが、みずぼうそう予防の水痘ワクチンでも帯状疱疹の予防効果が充分に期待できるそうです。


一方、術後の帯状疱疹併発予防にゾビラックス等の抗ウイルス薬を術前投与することも検討しましたが、さすがにやり過ぎだと思いこちらは断念しました。


幸い、術後に帯状疱疹を併発すること無く無事退院することなりましたが、水痘ワクチンを接種したからと言って完全に帯状疱疹併発を予防することはできません。


結果オーライだったのですが、今後このような症例に遭遇した場合にも今回と同じ対応でよいのか自信ありません。どなたかご存知の方がいらっしゃれば御教示いただきたいものです。



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    初学者がTHAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です


                   
    
                                    人工股関節全置換術



頚部痛では大後頭神経の帯状疱疹も!

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先日、アルバイト先で外来をしていると、数日前から誘因なく右頚部から後頭部が痛いという患者さんが受診されました。


最初に脳神経外科の診察を受けましたが、頭蓋内は異常無しとのことで、気になるようなら整形外科受診をしたら? と言われたそうです。


診察室に入ってきた際に「今日は首が痛いのですか?」と声をかけたところ、患者さんの襟元に発疹および水疱があることに気付きました。一見して帯状疱疹ではないですか・・・。


念のため後頭部を確認したところ、きれいに右側の大後頭神経に沿って発疹を形成しています。餅は餅屋ということで、整形外科はキャンセルして皮膚科に行ってもらうことにしました。


今回はたまたま私が診察したので帯状疱疹が発見されましたが、ご本人は湿布かぶれだと思っていたようで危なく見逃されるところでした。


脳神経外科医師の着目点は画像と神経学的所見がメインなのでしょうが、今回のケースは患者さんの顔を見れば一目で分かる身体所見です。


確かに脳神経外科医からすれば帯状疱疹は他科疾患だと思いますが、頚部~後頭部の痛みは整形外科へという方程式に、少しバリエーションを加えて欲しいと思いました。



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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。




                     


                  
Critical thinking脊椎外科



                        

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